中老年人合理用药

中老年人合理用药陶国枢解放军总医院老年医学研究所老年人随着年龄的不断增长各器官功能逐渐衰退，对药物的吸收、分布、代谢、排泄及其作用与青壮年有很大差异；尤其老年人又往往一人多病，用药种类较多，药物不良反应（ADR）及药源性疾病亦随之增加，据调查，住院老年人ADR发生率为27.3%，是成年人的4~8倍。；老年人住院病因分析，ADR占15%~30%，而成年人只占3%。因此，老年人用药的品种及剂量方面须格外小心谨慎。2002年北京23家三级特等及甲等医院调查门诊处方中，60岁以上老年人占就诊处方总数的26.1%（而老年人只占人口的10.1%），平均每人用药2~5种，注射剂占14.8%，注意注射药不经肝脏首关效应，容易产生中毒反应。抗感染药占全部药费的31%，占第1位（国外一般为第3~4位﹚，白蛋白占第3位，这是很不合理的，不仅造成成很大的浪费，延误了诊治，还导致血源性传染病及药源性疾病的流行，误导了市场生产流通领域，影响了国家及医药卫生界的声誉。医院及医生不能靠卖药赚钱养活自已（现占我们医院收入的50%以上），应靠科学管理，节约开支，高效率，高质量的热情周到及人性化服务,赢得患者的任,就会茯得双赢效果。●据卫生部药物不良反应监测中心报告：在我国各级医院住院病人中，每年约有19.2万人死于药源性疾病，远远超过传染病的死亡人数。每年因药物不良反应住院的人数为250万，其中有1/5为严重反应（轻者致残，重者致死）。急症患者中约有1％~4％是由于用药不当所致。●1990年全国调查聋哑儿童为182万，其中用抗生素致残逾百万（链霉素、庆大、卡那、小诺、妥布、万古、新霉素），还有水杨酸类阿司匹林，利尿剂利尿酸、速尿等，且以每年2~4万人的速度递增。●据美国报道，每年有10.6万人死于药源性疾病，占死因的第4位，仅次于心血管病，中风及肿瘤。●据世界卫生组织调查，在各国住院病人中发生药物不良反应约占15％。中老年人各器官功能的衰退，对药物吸收、代谢、排泄及其作用的影响一生理学研究资料显示：人体的重要器官的结构和生理功能，自成年（20~25岁）之后，就以每年1％的速度衰减。中老年人各器官生理功能变化胃肠粘膜萎缩胃肠蠕动延缓胃肠供血减少中老年人消化器官的生理衰退对药物吸收的影响影响胃肠对药物的吸收，易使胃肠功能障碍药物代谢↓半衰期延长肝脏微粒体P450酶活性↓脂肪肝慢性肝病药物不良反应发生率↑中老年人肝脏功能衰退对药物代谢的影响中老年人肾脏功能衰退对药物排泄的影响肾单元（200万个）80岁为20岁的1/3饮水少高血压肾病糖尿病肾病药物排泄缓慢半衰期延长药物易蓄积中毒人体各重要器官功能随增龄而减退的情况02040608010012030405060708090（岁）（%）心功能（心指数）肺活量肾小球滤过率肾血流量最大通气量人体各重要器官功能随增龄而减退的情况02040608010012030405060708090（岁）（%）心功能（心指数）肺活量肾小球滤过率肾血流量最大通气量人体各重要器官功能随增龄而减退的情况02040608010012030405060708090（岁）（%）心功能（心指数）肺活量肾小球滤过率肾血流量最大通气量中老年人对药物反应差异很大药物反应差异↑各器官功能↓神经内分泌↓免疫功能↓药物耐受性↓个体差异↑过敏反应↑老年人用药常见的几个误区二市场上所谓的“新药”全是新的吗？新药名≠新成分一种上市的新药一般需要3～5年四期临床验证，才能给予比较正确的评价。求新治病用药不能跟着广告走，应用经过长久考验的老药疗效更确实、更安全。老年人应用新药要慎重我国是一个药品原料生产大国，谨防假洋药。有些药品的作用与剂量存在着较大的种族差异。国人用洋药剂量必须重新摸索。求洋求多品种越多，药物不良反应发生率越高5以下10~205~1050~6010~1560~8015以上80~100药品（种）不良反应（％）药品的疗效不依价格而定，须看是否对症下药。市场经济条件下，华丽包装≠高质量合理用药＝高效＋无毒＋方便＋价廉求贵滥用保健药补药不可滥用，药补不如食补，应本着缺什么补什么，气虚补气，血虚补血，脾虚补脾，肾虚补肾，不可滥补、过补。“一日过补，十日不复”。最近，芬兰政府出资4300万美元做一項大型维生素试验，参加人数2.9万人，观察5-8年。结果：服用维生素A和E组与安慰剂对照组比，死于癌症，维生素组比对照组高18%，死于心脏病，维生素组比对照组高50%。进一步研究证明，维生素C存在于天然桔子内，是很好的抗氧化剂，可以防止心脏病和癌症，但离开整体桔子后，单纯的维生素C，若每日超过500mg，则变为促氧化剂，则可制造上亿个自由基，损伤细胞，从而引发心脏病和癌症。所以天然的和化学合成的是两种截然不同的产品，不能等同并论。最近几項大型研究证明，血中维生素A高的容易罹患骨质疏松症，增加2倍骨折的风险。维生素A吸收入体内，储存于脂肪内，不易排泄，容易蓄积中毒。成人每日生理需求为3000微克以下，但许多复合维生素丸往往含量为4500微克，超过了上限，长期服用，既可中毒。中药应用有几千年的历史，对中华民族繁衍昌盛做出了重大贡献。但人们对中医药有一种误解，认为长期服用中药有益无害。中药无毒吗？请人们牢记，是药三分毒！近年来，国内外均有报道,有些中药可致肾脏损害,甚至急性肾衰，其中有雷公藤、马兜铃、山兹姑、木通、牵牛子、苍耳子、大麻、使君子、益母草、云南白药、胖大海，一般服药一天至数周，初始明显胃肠反应，很快出现氮质血症、少尿、无尿、尿毒症，重者死亡。2004年5月北京市140位受害者，集体诉讼北京同仁堂有限责任公司，受害者服用了该公司生产的龙胆泻肝丸导致肾功能损害或肾功能衰竭。该药含关木通内含马兜铃酸有较强的肾毒性作用。马兜铃酸肾病，已成为近年来临床上常见的一类肾病，病理特征：肾间质纤维化，肾小管坏死。临床特征：恶心、食欲不振、少尿、无尿、皮肤瘙痒、蛋白尿、血肌酐上升、肾小球沪过率下降、贫血、高血压、肾功能衰竭。现已发现临床上常用的有40余种中草药及中成药，含有马兜铃酸。如马兜铃、关木通、天仙藤、汉防己、寻骨风、龙胆泻肝丸等据统计，我国制造龙胆泻肝丸中药厂，约有200余家，由此而引发肾脏损害的患者约为10万人以上。2003年4月国家药监局已规定停止使用关木通做为药材原料，2005年《中国药典》已将关木通删除。由这一典型案例足可以引起我们对滥用中成药的警觉。近年来研究发现，对心脏有毒性的中草药：附子、乌头、万年青、八角枫、雪上一枝蒿等含有强心甙；罗布麻、夹竹桃等可致心律失常；洋金花、番木鱉、甜瓜蒂、砒石、藜芦、蟾酥、六神丸等对心肌细胞有毒害作用。水解后可析出氢氰酸抑制呼吸中枢，重者可立即致死。如白果、银杏、苦杏仁、桃仁、木薯、瓜蒂等。雄黄、代赭石含有砷类；密陀僧含铅;轻粉、朱砂含汞类；经常服用含上述成分的中成药，即可重金属中毒。活络丹、补心丹、朱砂安神丸、冠心苏合丸、安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹、冰硼散、磁朱丸、玉枢丹、牛黄清心丸等，均含有硃砂成分，含汞量超过食用标准，对心脏、肾脏有一定毒性，不能长期服用。近年来报道中药不良反应雷公藤白细胞再障、肾衰18010＋茵栀黄注射液休克、心动过缓1042双黄连注射液心律不齐、哮喘1044复方丹参注射液休克、药物热、皮疹1233感冒通片血尿、消化道出血920消渴喘过敏性休克61柴胡注射液皮疹、休克101葛根素注射液溶血、肝损伤、高热250药品不良反应例数死亡数老年人用药原则三合理用药四要素：安全有效经济适当安全是合理用药的前提，风险越小越好有效是合理用药的目的，以病人远期预后为中心经济是病人依从性良好的基础，否则不能坚持适当是合理用药的基本要求，要贯彻用药的始终。包含选药适当、剂量适当、时间适当、途径适当、患者适当、价位适当、达标适当，⒈严格掌握用药指征，用药要少而精执行5种用药原则（不超过5种药品）;有相互干扰作用的药慎用;可用可不用的药不用;不滥用药；如抗生素、激素、解热镇痛药、镇静催眠药及未经论证的保健药。⒉掌握好最佳的用药剂量最小剂量始，先用成人1/10，1/5。注意微调逐渐加量病情稳定逐渐减量高危药物（洋地黄、抗心律失常药、抗高血压药、抗糖尿病药、抗肿瘤药、抗凝药、抗生素、消炎镇痛药、睡眠药、抗抑郁及抗精神失常药、麻醉药等）治疗剂量接近中毒剂量。⒊遵循“时间治疗学”的新概念，掌握好用药最佳时间按照生理、病理、药理节律合理用药。按照吸收、作用最佳时间给药：洋地黄、胰岛素晨6时给药，皮质激素6~8时给药，抗高血压药要峰前给药。对胃肠刺激性较大的药饭后服：抗生素、抗肿瘤、铁剂、氯化钾、阿斯匹林。⒊掌握好用药最佳时间饭前服的药：助消化胃蛋白酶合剂；抗酸药乐得胃；抗糖尿病药胰岛素、磺脲类、双胍类（拜糖平须与食品同服）；利胆药（利胆灵、利胆片）⒊掌握好用药最佳时间睡前服的药：睡眠药、驱虫药、抗肿瘤药、抗溃疡病药（法莫替丁、洛赛克）、钙剂。按时（根据半衰期）给药如抗生素、抗肿瘤、癌症止痛药等。⒋加强对药物作用的监护有条件单位应积极开展血药浓度监测。近年来，认为血药浓度只是反映人群平均有效浓度，仅是一个可信限范围，仍不够个体化。因为每个人药物作用靶器官位点-受体位点可能发生变异，基因可能发生突变，因而对药物反应不一。应监测每个人基因水平的目标浓度,指导用药更为精确。抗心律失常药：注意经常测量心率（脉搏）、心律及心电图。抗高血压药：注意测量血压。降血糖药：定时测量血糖、尿糖。利尿药：注意测血钾、钠、氯。老年人用药不良反应虽常见但多可避免美国麻省总医院一项前瞻性研究，观察非住院老年人30397人年（1999.6.-2000.6）药物不良反应，观察期间共发生药物不良反应1523例次，发生率为50.0/1000人年，其中578例次为严重反应（致残或致死），占不良反应的30.8%，其中244例次(42.2%)认为是可以避免的。（1）处方错误占58.4%；（2)观察、监测、发现不及时，占60.8%；（3）药物相互作用58%；（4）病人不遵医嘱用药占21.1%。可避免的不良反应中最常见药物的排列次序为心血管药物占24.5%，利尿药22.1%，降糖药占10.9%，抗凝药10.2%。最常见不良反应为：电解质紊乱/肾毒性占26.6%，胃肠反应21.1%，出血15.9%，代谢/内分泌障碍13.8%，神经精神问题8.6%。进一步分析发生药物不良反应的原因作者认为,非住院老年人药物不良反应很常见，而且后果严重。因此，老年科医生处方须慎之又慎；必须向病人提供充足的与用药有关的信息服务，如详细交待药物作用及可能产生的不良反应和应对措施；加强对患者的随访、监护和监测也是很重要的。（JAMA2003，289：1107）⒍重视非药物治疗老年病60％以上属心－身疾病。①精神愉快，心理平衡。②平衡膳食营养低盐、低胆固醇、低糖、高维生素、高纤维素。③适当运动（体力＋脑力）持之以恒。④不吸烟，少饮酒，适当控制体重。⑤规律、科学、卫生、充实的生活。⑥注意医患之间的沟通，加强健康指导和健康管理。6.重视非药物治疗⒎严格按照循证医学原则选择最佳的保健治疗措施来决策各个患者的保健措施循证医学的定义通过系统研究自觉明确明智地运用目前最佳证据结合各个临床专家可利用的最佳外部临床证据（1）强调医疗决策者必须不遗余力地去发掘、研究和实用最佳的“证据”（新知识、新技术、新的科研成果），即“求证”和“循证”。这是循证医学的核心。该定义包含了三层意思：（2）临床医生在实际工作中，必须重视不断总结经验并密切结合临床病例具体情况，做出科学的分析判断，这是循证医学的重要保证。（3）从病人的最高利益（重视远期预后、提高生活质量、康复最好、疗效最高、副作用最小、价格最低）出发，尊重病人的自身价值和愿望（知情权、选择权和隐私权），与患者及其家属密切协商，明智地选择最佳的诊治及保健方案，这是循证医学的重要原则，也是循证医学的最终目标。循证医学强调前瞻性、大样本、多中心、长时间、随机、双盲、对照研究观察终点总病死率、致残率、生活质量及价格效益比进行综合评价科学性更高可信度更强与经验医学相比合理用药网络资源中国药学