二甲双胍在青少年2型糖尿病中的应用

二甲双胍在青少年2型糖尿病中的应用病例特点：1.二甲双胍可以改善青少年T2DM的代谢情况；2.青少年T2DM患者应用二甲双胍不影响生长发育；3.在青少年T2DM患者中应用二甲双胍依从性较好。主诉与病史患者男性，12岁，学生。主诉：口干、多饮、多尿伴乏力2天。现病史患者于2011年08月22日无明显诱因出现口干、多饮、多尿伴有乏力，未在意；后症状逐渐加重，到我院门诊查空腹血糖10.8mmol/l，尿常规示：葡萄糖2+，酮体2+。既往史：既往体健。家族史：祖父患有“糖尿病”。体格检查和实验室检查体格检查身高152cm，体重66kgBMI28.57kg/m2。心率70次/分钟，律齐，血压120/75mmHg，下肢无凹陷性水肿。实验室检查FPG10.2mmol/LPPG14.6mmol/LHbA1c7.3%TC4.36mmol/L(参考值范围0.56~1.70mmol/L)LDL-C4.59mmol/L(参考值范围1.8~4.92mmol/L)胰岛素抗体：均阴性C肽释放试验：0h:1.65ng/ml;1h:3.93ng/ml;2h:5.13ng/ml;3h:4.79ng/ml;腹部B超示：轻度脂肪肝。治疗方案思考（1）本例患者首先应使用哪种治疗方法？治疗方案思考（1）患者有糖尿病的急性并发症，首先选择胰岛素静脉应用，大量补液等对症治疗；然后胰岛素强化治疗2周。治疗方案思考（2）鉴别本患者为1型糖尿病还是2型糖尿病。治疗方案思考（2）根据本患者以下特点：1.身高152cm，体重66kg,BMI28.57kg/m2；2.胰岛素抗体：均阴性；3.C肽释放试验：0h:1.65ng/ml;1h:3.93ng/ml;2h:5.13ng/ml;3h:4.79ng/ml;4.有糖尿病家族史。诊断为：2型糖尿病治疗方案思考（3）本例患者应使用哪种（些）降糖药物治疗？二甲双胍成为所有患者唯一的首选起始用药，贯穿全程102010年中国2型糖尿病防治指南或或生活方式干预生活方式干预一线药物治疗二甲双胍α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂二线药物治疗胰岛素促分泌剂或α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂三线药物治疗基础胰岛素或预混胰岛素GLP-1受体激动剂α-糖苷酶抑制剂或胰岛素促分泌剂或噻唑烷二酮类药物或DPP-Ⅳ抑制剂四线药物治疗基础胰岛素+餐时胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物基础胰岛素或预混胰岛素如血糖控制不达标(HbA1c7.0%)则进入下一步治疗主要治疗路径备选治疗路径结合相关指南和文献的思考二甲双胍全面干预代谢危险因素51.DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis2003;3Suppl1:S24-S40.2.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.3.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue44.BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.5.JournalofDiabetesandItsComplications.Although12;2:110-119,1998.Defronzo:可以改善胰岛素敏感性1全面降糖机制，降低A1c达1-2%2轻微降低舒张压3仅二甲双胍能降LDL-C达10mg/dl4不增加体重4二甲双胍11治疗方案思考（4）毒理研究显示，二甲双胍无致癌、致突变作用，对生育能力无影响，是目前惟一被美国食品与药品管理局（FDA）批准可用于儿童2型糖尿病的口服降糖药物。是治疗2型儿童青少年糖尿病首选的口服降糖药物，尤其在治疗肥胖型糖尿病患者中疗效显著。二甲双胍的对儿童及青少年的生长发育有没有影响？治疗方案思考（5）二甲双胍在儿童及青少年中依从性如何?ConclusionTherewaslimitedbutnotconvincingevidencetosuggestthatmetformincanimprovetheglycaemiccontrolinchildrenandadolescentwithtype2diabetescomparedwithotherinterventions.Thelimitednumber,poorqualityandshortdurationoftheincludedtrialsareamonglimitationsofthisreview.Clinicaleffectofmetformininchildrenandadolescentswithtype2diabetesmellitus:Asystematicreviewandmeta-analysisMohammedA.Al-Shareef,AbdoulieF.N.S.Sanneh,andAbdullahS.AljoudiJFamilyCommunityMed.2012May-Aug;19(2):68–73.二甲双胍初步显示较其他降糖措施，其依从性可能更好，但是这还需要更多的研究去验证。治疗方案的选择综合以上方面，在饮食、运动等生活方式干预的基础上，选择应用二甲双胍。治疗方案思考（6）如何管理二甲双胍治疗可能出现的胃肠道不良反应？考虑应用二甲双胍可能发生的胃肠道不良反应二甲双胍在临床中最常见的副作用就是胃肠道反应，而根据权威研究，二甲双胍剂量超过1000mg/d时，胃肠道反应并没有剂量依赖性，小剂量开始并逐渐缓慢增加剂量可以使胃肠道症状最小化(1997)EfficacyofmetforminintypeIIdiabetes:resultsofadouble-blind,placebo-controlled,dose-responsetrial.TheAmericanJournalofMedicine,103,491-497小剂量开始并逐渐增加剂量的治疗策略•小剂量开始并逐渐缓慢增加剂量可以使胃肠道症状最小化SetterSM,IltzJL,ThamsJ,CampbellRK.ClinTher.2003Dec;25(12):2991-3026.治疗方案思考（7）本患者应该选择二甲双胍的剂量为多少？二甲双胍的最佳剂量为2000mg/d2型糖尿病药物治疗的首选药物应是二甲双胍。如果没有二甲双胍的禁忌症，该药物应该一直保留在糖尿病的治疗方案中，其最佳剂量为2000mg/d黄世杰.国际药学研究杂志.2007;34(5):387-389.2000mg/d二甲双胍可获得最佳血糖控制AmJMed.1997;102;491–497.根据《美国医学杂志》一项专门针对格华止的剂量－效应的研究，格华止降糖效果会随着剂量的增长而增长，2000mg/d时可以取得最好的降糖效果。这里还要注意的一点，就是二甲双胍控制血糖失败的定义：那就是足量的二甲双胍治疗，仍然不能控制血糖。目前比较通用的足量的定义是：2000mg/d儿童及青少年应用二甲双胍剂量的也可选择2000mg/d吗？根据多篇文献报道，儿童及青少年在应用二甲双胍时，其最大总量可以使用到2000mg/d。小剂量开始并逐渐增加剂量的治疗策略二甲双胍推荐剂量第1周500mgbid第2周500mgbid第3周850mgbid第4周1000mgbid小剂量二甲双胍开始，若患者未出现明显胃肠道不良反应或可耐受，可逐渐缓慢增加剂量，肥胖患者（BMI30）可加量至每日2550mg（850mgtid）成人最大推荐剂量为每日2550毫克。对需进一步控制血糖患者，剂量可以加至每日2550毫克(即每次0.85克，每天三次)。每日剂量超过2克时，为了更好的耐受，药物最好随三餐分次服用11.格华止处方说明书思考过后的治疗方案在饮食、运动等生活方式干预的基础上，应用二甲双胍500mgbid，4周后加量至1000mgbid不良反应及管理随访期间未见严重的不良反应仅在治疗开始后前2周偶有胃肠道不适，腹泻两次，患者耐受性良好随访通过一系列的治疗（包括运动，饮食，药物治疗及监测），患者应用二甲双胍治疗1年来，血糖空腹5.1mmol/l，餐后7.3mmol/l，体重下降5kg，HbA1c正常，最近1次为5.4%，复查血脂正常。656362615052545658606264663个月6个月9个月12个月HbA1c7.16.66.15.4024683个月6个月9个月12个月体重（%）（kg）基线HbA1c7.3%基线体重66kg随访身高逐渐长高，第二性征开始发育。身高122.5200.511.522.533个月6个月9个月12个月（%）基线身高=152cm心得体会1.二甲双胍可以减轻体重、降低血脂，改善代谢情况；2.二甲双胍无致癌、致突变作用，对生育能力无影响，适合青少年T2DM患者应用；3.二甲双胍口服应用，避免注射，依从性较好。谢谢！