GB 16134-2011 中小学生健康检查表

编号（学号）：中小学生健康检查表学校名称：_______________入学年份：__________班级：_______学生姓名：_______________性别：______________民族：_______出生日期：________年_____月____日身份证号：家庭住址：___________________________________联系电话：___________________建表日期：________年_____月____日-1-查验和询问项目填写内容小学入学前预防接种史（查验预防接种证）卡介苗已全程接种未接种建议：乙型肝炎疫苗已全程接种未接种有漏种建议：脊髓灰质炎疫苗已全程接种未接种有漏种建议：百白破疫苗已全程接种未接种有漏种建议：麻腮风疫苗（麻风、麻腮、麻疹疫苗）已全程接种未接种有漏种建议：流脑疫苗已全程接种未接种有漏种建议：乙脑疫苗已全程接种未接种有漏种建议：甲肝疫苗已全程接种未接种有漏种建议：其他疫苗入学后预防接种史既往病史青春期发育a男生：若出现遗精，首次遗精年龄____岁。女生：若出现月经，初潮年龄____岁。医生签名询问日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日a月经初潮从小学四年级开始询问、首次遗精从小学五年级开始询问。-2-身体形态和生理功能检查身高/cm体重/kg血压/mmHg（收缩压/舒张压）//////腰围a/（cm）臀围a/（cm）肺活量a/（mL）建议医生签名检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日a为选测项目。-3-五官检查眼裸眼视力左____/右____左____/右____左____/右____左____/右____左____/右____左____/右____串镜a检查左近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他右近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他近视远视其他沙眼结膜炎色觉b口腔龋齿检查记录在龋齿检查结果记录图中填写牙周听力a左____/右____左____/右____左____/右____左____/右____左____/右____左____/右____耳鼻扁桃体建议医生签名检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日a为选测项目。b色觉在初中一年级和高中一年级时必须检查。-4-龋齿检查结果记录图检查日期：年月日55545352516162636465181716151413121121222324252627284847464544434241313233343536373885848382817172737475检查日期：年月日55545352516162636465181716151413121121222324252627284847464544434241313233343536373885848382817172737475检查日期：年月日55545352516162636465181716151413121121222324252627284847464544434241313233343536373885848382817172737475检查日期：年月日55545352516162636465181716151413121121222324252627284847464544434241313233343536373885848382817172737475检查日期：年月日55545352516162636465181716151413121121222324252627284847464544434241313233343536373885848382817172737475检查日期：年月日55545352516162636465181716151413121121222324252627284847464544434241313233343536373885848382817172737475-5-外科检查头部颈部胸廓脊柱四肢皮肤淋巴结男性外生殖器a建议医生签名检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日a为选测项目。-6-内科检查心肺肝脾建议医生签名检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日-7-实验室检查血红蛋白ag/Lg/Lg/Lg/Lg/Lg/L蠕虫卵a阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性阴性阳性肝功能a结核菌素试验b建议医生签名检查日期年月日年月日年月日年月日年月日年月日a为选测项目。b结核菌素试验在小学、初中入学时必须检查。