高危儿的预防接种

高危儿的预防接种安宁市疾病预防控制中心免规科2017年2月16日接种前的健康体检预防接种是预防疫苗针对性传染病的最佳途径和方法。对特殊患者疫苗接种，一方面需要慎重推荐；另一方面也需重视对接种前的接种对象具体存在的问题进行评估。预防接种常见禁忌症惊厥、癫痫及脑部疾患；有免疫缺陷，或正在使用免疫抑制剂治疗；有严重过敏史，过敏体质；对疫苗中任一成分过敏；严重的心肝肾疾病，急性传染病，活动期结核；如果孩子在前一次接种疫苗后出现了高热、惊厥、抽搐、注射部位肿块、荨麻疹等反应；疫苗真正的禁忌症极少。下列情况暂缓接种急性病期间，如感冒，发热，体温37.0℃或有淋巴结肿大，肺炎、气管炎等；慢性病活动期；身体不适，腹泻，剧烈呕吐等，如果小儿每天大便次数超过4次，须待恢复后两周，才可服用脊灰、轮状疫苗；各种皮炎，化脓性皮肤病，严重湿疹。高危儿的筛检高危儿定义:在胎儿期、新生儿期及日后发育期（一般指婴幼儿时期或未成熟脑时期）内，存在对生长发育和机体功能有高度危险因素（高危因素）的小儿，称为高危儿。高危因素脑发育不良缺乏刺激缺氧缺血产伤中毒脑结构异常脑功能障碍脑发育障碍/脑损伤前五位高危因素为：1、早产低出生体重2、缺血缺氧性脑病3、孕期感染4、先兆流产5、产时窒息产前高危因素占42%，产时高危因素占18%，产后高危因素占40%左右。高危儿潜在危险1、脑发育障碍2、感染的母婴传播3、生长发育障碍4、脏器组织器官异常高危儿的分类根据高危因素可能产生危害的种类和严重程度，可分为三大类：1、健康的高危儿2、发育临界儿：以中枢发育障碍为主的高危儿。处于疾病早期或恢复期。3、已出现病损的高危儿：早产和低出生体重儿、出生窒息缺氧缺血性脑病及颅内出血、胎儿和新生儿感染（新生儿肺炎、败血症）、病理性黄疸、先天性心血管畸形、其它患有各种影响生活能力的出生缺陷以及遗传代谢性疾病、反复感染等。需关注的特殊儿童组群高胆红素血症早产儿/低体重儿心脏病疫苗相关过敏免疫缺陷脑病血液病其他特殊疾病高危儿的预防接种一、高胆红素血症定义:◆新生儿黄疸：新生儿＞5mg/dl(85μmol/L）成人＞2mg/dl（34μmol/L）分类:◆生理性黄疸◆病理性黄疸高胆红素血症24h48h72h足月儿6mg/dl9mg/dl12.9mg/dl早产儿8mg/dl12mg/dl15mg/dl高胆红素血症的诊断和治疗皮肤黄染的新生儿需要考虑的问题有没有黄疸？黄疸是生理性还是病理性？？发生率:◆生理性：◇足月儿：50%~60%,◇早产儿：＞80%◆病理性：占住院新生儿的0~51%相差悬殊的原因与地区、医院的性质、诊断条件、诊断标准有关母乳性黄疸的诊断通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主的新生儿。黄疸现于出生1周后，2周左右达高峰，然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续4-12周方消退；若停母乳喂养，黄疸在48-72h明显消退。新生儿生长发育良好，并可以除外其他非生理性高胆红素血症的原因。母乳性黄疸的预防接种当TSB257μmol/L(15mg／d1)时不需要停母乳，257μmol/L(15mg/dl)时可暂停母乳3d，改人工喂养。TSB342μmol/L(20mg/dl)时则加用光疗。母乳性黄疸的婴儿若一般情况良好，没有其他并发症，经皮黄疸仪检测≤5mg/dl(85μmol/L）则不影响常规预防接种。二、过敏的预防接种1.预防接种极少发生严重过敏反应，一般过敏反应包括：局部瘙痒、红肿、疼痛、皮疹以及荨麻疹等疫苗的抗原、残留动物蛋白、抗微生物制剂、保护剂、稳定剂和其他疫苗成分均可能产生过敏反应。2.儿童出现严重的疫苗过敏性休克极少见，当发生严重过敏性休克应首选肾上腺素肌注，并及时请急专业医师参与抢救。明确过敏原1.非疫苗相关的过敏：非特异性过敏、鸭或鸭毛过敏、青霉素过敏、有过敏性疾病亲属的儿童能够而且应该进行预防接种2.对疫苗成分（鸡蛋白、新霉素）过敏：才真正属明确过敏原于预防接种的禁忌症一般不予接种：有过敏史和过敏性疾患的人，属含有该过敏原的疫苗。不予接种：对疫苗或其成分过敏者。对鸡蛋或其产品有过敏反应的不接种黄热病疫苗和流感疫苗（最新的研究提出接种三价流感疫苗对有严重的鸡蛋过敏患儿是安全的）属禁忌证：对特定抗生素有过敏史者，对含有该抗生素的疫苗。不属禁忌证：麻疹和腮腺炎对鸡蛋过敏者不属禁忌症。常见的过敏性疾病荨麻疹哮喘过敏性紫癜湿疹接触性皮炎等有过敏史的预防接种存在持续过敏反应的儿童在控制过敏反应后，且不属于疫苗成分过敏的应预防接种。严重湿疹儿童尤其渗出性湿疹儿童应在湿疹控制后方接种特应性皮炎--湿疹婴儿湿疹是婴儿期常见的变态反应性皮肤病，1岁内婴儿湿疹患病率26.69%，主要集中在6个月以内；男女发生率间无显著差异；人工喂养组湿疹患病率显著高于母乳喂养组及混合喂养组，伴发系统疾病的患儿湿疹患病率为特应性皮炎--湿疹35.20%；中、重度湿疹患儿中，有过敏性疾病家庭史29例(18.59％)；提倡纯母乳喂养，加强婴儿卫生保健，对患儿及时正确地治疗，同时积极治疗全身性疾病是预防和减少发病的关键。特应性皮炎的皮损特应性皮炎的预防接种急性期不得注射疫苗，特别是卡介苗、白百破等，有报道其可能致使婴儿湿疹合并大疱性类天疱疮；非急性期患儿可以接受所有的常规免疫接种；患儿可在症状得到控制5天后接受预防接种，如果接种疫苗特应性皮炎的预防接种后发现孩子湿疹症状加重，注意及时就医并加强护理和用药。《免疫规划与预防接种》陈直平主编单纯的卵圆孔未闭现在已经不算先天性心脏病，可以接种；5mm以下单纯的房缺，并且心肺功能正常、心脏大小正常，无分流的孩子可以接种；半岁以内的单纯动脉导管未闭，2-3mm以下的，但无肺动脉高压，无紫绀、可以接种；单纯的室缺，2-3mm以下的，并且心功能正常、心脏大小正常，无分流的孩子可以接种；复杂先天性心脏病或大的房缺、室缺、动脉导管未闭，有症状的、需要治疗的都不接种青紫型不宜接种，稍有轻微刺激即可导致缺氧发作危急生命3、继发性心脏病的接种川崎病又称皮肤粘膜淋巴结综合征，以全身性中、小动脉炎性病变为主要病理改变的急性发疹性疾病。病因：感染、自身免疫要点：免疫介导疾病，治疗中有丙种球蛋白或激素的应用，因此本病在治疗期不宜接种，应在结束治疗后心超检查冠脉恢复情况、心肌酶、及免疫功能正常情况下方可接种，使用免疫球蛋白的停用1年后接种。3、继发性心脏病的接种心肌炎并发于病毒感染者：发病机制涉及到病毒对被感染的心肌细胞直接损害和病毒触发人体自身免疫反应而引起心肌损害。少数呈暴发过程可因心源休克猝死，有少数病例可迁徙数年，在一定因素下或免疫机制介导下导致病情反复，损害加重。应在临床治愈1-2年，心肌酶及免疫功能正常情况下方可接种。并发于细菌感染者：由细菌毒素作用于血管运动中枢引起循环功能障碍，表现为周围循环障碍及心肌损伤。这类疾病在原发病得以控制治愈，心肌酶正常下可进行接种。五、免疫缺陷免疫异常儿童疫苗接种专家共识---临床儿科杂志第32卷第12期2014年12月JClinPediatrVol.32No.12Dec.2014免疫功能异常的特殊患者不是预防接种的绝对禁忌证免疫功能损害种类不同，其疫苗接种的适应证和禁忌证也不相同。如何筛选免疫缺陷接种卡介苗后反应反复发作鹅口疮肛周脓肿反复呼吸道感染年感染频次、检测免疫功能（细胞、体液免疫）1、原发性免疫缺陷2、造血干细胞移植2、造血干细胞移植3、HIV阳性母亲所生儿童的EPI接种建议原则:灭活疫苗、多糖疫苗可按时接种，减毒疫苗需按情况谨慎考虑,待可以进行检测后，再考虑补种。如果儿童未感染HIV可以进行其它疫苗的接种；如果儿童感染HIV，卡介苗及减毒活疫苗均不能接种4、使用糖皮质激素患儿的预防接种使用糖皮质激素下列情况不属于病毒活疫苗接种禁忌证：①短期内使用(14d);②小到中剂量激素使用[泼尼松20mg/d(或等同于泼尼松剂量)]；③维持生理量的替代治疗；④皮肤、眼部、吸入、或通过关节腔/囊或肌腱注射途径使用激素。大剂量激素治疗超过2周时至少应停用激素3个月方可进行活病毒疫苗接种。5、使用其他免疫抑制剂患儿的接种对于白血病、造血系统恶性病变、实体肿瘤或实体器官移植等接受化、放疗的患者应认定为免疫功能受损。至少3个月内应避免接种减毒活疫苗。在化疗前或化疗期间接种过的灭活疫苗，在化疗后免疫力恢复正常时应再次接种灭活疫苗。除非益处明显大于风险，在间断性或低剂量化疗药或其他免疫抑制剂使用情况下应尽量避免接种活疫苗和减毒活疫苗。6、使用静脉注射丙种球蛋白的接种血制品和其他含抗体的血制品(包括免疫球蛋白、高价免疫球蛋白和IVIG等)能抑制麻疹和风疹疫苗的免疫应答≥3个月。6、使用静脉注射丙种球蛋白的接种早产儿:1.发育迟,胸腺发育往往不成熟，体内免疫因子水平较低2.愈早出生的早产儿发育愈不成熟，脑损伤越严重；新生儿期发生疾病愈多3.早产儿脑瘫发生率为29.13‰，为足月儿的25.16倍。早产儿胎龄越小，脑瘫发生率越高。建议可行的预防接种:对早产儿脑病者慎种减毒活疫苗及与脑组织相关的疫苗。低体重儿1.宫内的营养不足2.发育比正常的婴儿差3.免疫屏障差六、与脑有关的疾病新生儿缺氧缺血性脑病(HIE)，本病的发病原因主要为分娩过程中,胎儿发生了宫内缺氧所致。颅内出血脑积水大运动发育落后脑炎与脑有关疾病—筛选病情稳定，结构与功能基本正常出血、积水的吸收情况，相关检查：CT/MR、功能测查大脑结构与功能，临床各项指标检查结果正常，选择性接种时间的选择，疫苗的选择（灭活疫苗）脑病的预防接种脑炎/脑病、癫痫、惊厥等严重神经系统疾患不接种含百日咳抗原的制剂，乙脑和流脑疫苗有产科外伤性神经或精神后遗症：至少在1年后特殊保护措施下（抗痉挛药物）接种有关疫苗接种疫苗后发生虚脱/休克，脑炎/脑病，不再接种以后剂次的同种疫苗七、其它常见疾病1.高热惊厥绝大多数为良性疾病惊厥情况年龄的选择客观检查2.蚕豆病是红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症，简称G-6-PD酶缺乏症。•是一种遗传性溶血性疾病•常见于10岁以下男童•常在蚕豆成熟的季节流行•可正常进行所有疫苗接种接种小结如何确定是否能接种？首要考虑的问题：安全接种！是否属禁忌证？主要脏器功能是否健全疫苗接种机理：免疫功能是否基本健全？所患疾病是否与免疫系统相关？不可一概而论，考虑个体差异若新生儿出现下列情况之一，禁止预防接种•1）体温≥37.5℃或≤35.5℃。•2）反应差伴面色发灰、吸吮无力。•3）呼吸频率20次/分或60次/分，呼吸困难（鼻翼煽动、呼气性呻吟、胸凹陷），呼吸暂停伴紫绀。•4）心率100次/分或160次/分，有明显的心律不齐。•5）皮肤严重黄染（手掌或足跖），苍白，紫绀和厥冷，有出血点和瘀斑，皮肤硬肿，皮肤脓疱达到5个或很严重若新生儿出现下列情况之一，禁止预防接种6）惊厥（反复眨眼、凝视、面部肌肉抽动、四肢痉挛性抽动或强直、角弓反张、牙关紧闭等），囟门张力高。7）四肢无自主运动，双下肢/双上肢活动不对称；肌张力消失或无法引出握持反射等原始反射。8）眼窝或前囟凹陷、皮肤弹性差、尿少等脱水征象。9）眼睑高度肿胀，结膜重度充血，有大量脓性分泌物；耳部有脓性分泌物。10）腹胀明显伴呕吐。11）脐部脓性分泌物多，有肉芽或粘膜样物，脐轮周围皮肤发红和肿胀。高危儿家庭监测10条凡有下列10条中1条者，视为家庭监测异常，应该转至医疗保健机构进一步检查、诊断。1、婴儿手脚经常“打挺”，“很有力”地屈曲或伸直，活动肢体时感到有阻力。2、满月后，头老往后仰、不能竖头。3、3个月不能抬头。4、4个月仍紧握拳不松开，拇指紧紧地贴住手掌。5、5个月俯卧位时手臂不能支撑身体。高危儿家庭监测10条6、6个月扶立时尖足，足跟不能落地。7、7个月不能