糖尿病常用实验室检查指标

血糖测定：血浆、毛细血管血葡萄糖血浆胰岛素和C肽水平测定口服葡萄糖耐量试验（OGTT）静脉注射葡萄糖耐量试验（IVGTT）糖化血红蛋白（GHb）测定糖化白蛋白（果糖胺）测定血清酮体尿液分析葡萄糖钳夹实验稳态评估模型（HOMA）确定诊断采用葡萄糖氧化酶法，以静脉血浆葡萄糖测定值为准1。正常参考值（空腹）：儿童:3.3~5.6mmol/L（60~100mg/dl）成人:4.1~5.9mmol/L（74~106mg/dl）SacksDB,etal.Guidelinesandrecommendationsforlaboratoryanalysisinthediagnosisandmanagementofdiabetesmellitus.Clinicalchemistry2002,48(3):436-472门诊患者：早晨空腹和早餐后2h血糖（服药或应用胰岛素照常，不必停用）2型糖尿病稳定期患者：3~7日重复检查住院调控血糖的患者：可进行三餐前和临睡前测定，也可加测早、午餐后2h及次晨3点血糖急性失代偿的患者：酌情增加血糖检查次数，如每1~2h测定1次许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P77可由病人自测血糖，快速得出结果调整治疗，在糖尿病治疗监测中起重要作用测定原理一般为葡萄糖氧化酶比色反应毛细血管全血糖用血量少，产生误差机会更多血内有干扰物质，如血脂很高，血呈油状，会使比色光反射出错。血糖太高或太低易出误差（不在2─33mmol/L范围）其他原因：未清洁维护、未及时校正试纸代码、血滴过少或挤手指太用力、电磁干扰、缺氧环境血浆与全血不同：贫血者毛细血管全血糖偏高红细胞增多症、脱水或高原地区则偏低静脉血与毛细血管血不同：空腹8小时以上时血糖值无大差异进食后动脉及毛细血管血糖值比静脉血糖值约高8%毛细血管全血糖适用于血糖控制指标监测，而不能作为诊断依据血浆胰岛素测定：临床应用：•胰岛素诊断和分型•胰岛素分泌肿瘤诊断•粗略评估β细胞功能正常参考值：•空腹5－25uU/mL（mU/L)•负荷后增加6－8倍几乎无活性与胰岛素等分子释放不被肝、肾组织中的酶灭活，不被外周组织利用不受外源性胰岛素的影响胰岛素抗体与C肽无交叉免疫反应21A链B链1二肽连接二肽连接131301赖氨酸精氨酸C肽•早晨空腹8-14小时后取血，5分钟内服完溶于250~300ml水内的无水葡萄糖75克–如用1分子结晶水葡萄糖，则为82.5克•在30、60、120、180分钟分别测血糖及胰岛素–用于诊断可仅取空腹及2小时血•空腹及餐后2h血糖为糖尿病诊断标准及血糖控制的指标《中国糖尿病防治指南》2004版•试验前3日每日碳水化合物摄入量不少于150克•试验前停用影响OGTT的药物3~7天：–避孕药、利尿剂、β-肾上腺能阻滞剂、苯妥英钠、烟酸•试验过程中不喝任何饮料、不吸咽、不做剧烈运动，无需卧床•服用糖皮质激素者不作OGTT《中国糖尿病防治指南》2004版正常上限值：空腹：5.6mmol/L（100mg/dl）餐后2h：7.8mmol/L（140mg/dl）廖二元等.《内分泌学》,2004,1425非DM肥胖者5001530456090120150180min100150200250口服100g葡萄糖时间T2DM肥胖者正常人T1DM血浆胰岛素浓度︵μu/ml︶PratleyREetal.Diabetologia44:929-945;20010120240360–60060120180240300血浆胰岛素–60060120180240300糖摄入后时间（分钟）5101520血浆血糖糖摄入后时间(分钟）2型糖尿病正常人正常人在糖负荷后，胰岛素水平可比基础值升高6倍，甚至升高8倍。如果受测试者在糖负荷后，胰岛素水平仅仅升高5倍或者升高不足５倍，可能已有胰岛β细胞功能损害。F60’120’180’血糖（mmol/L）9.415.212.59.2胰岛素（uIU/mL）6.112.515.910.3举例（T2DM）：•可消除消化道因素的影响•静脉注射50%葡萄糖液，剂量按0.5g/kg，2~3min注完。•以开始注射至注完之间的任何时间为零点，于0、1、3、5、8、10、20、30、40、60、90、120分钟测血糖、胰岛素和/或C肽。刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237•静脉2葡萄糖负荷后10min内胰岛素分泌量•检测指标：–0～10min内胰岛素比基础水平增长的相对面积–达到胰岛素早期最大值的时间–早期胰岛素反应某一时间的绝对值•峰值：–正常人：250～300mU/L–IGT：约200mU/L–DM：常低于50mU/LWardWKetal.DiabetesCare1984;7:491–502–300306090120正常人120100806040200时间(分)血浆胰岛素(µU/ml)葡萄糖20g2型糖尿病–300306090120时间(分）120100806040200葡萄糖20g血浆胰岛素(µU/ml)•价值：–较好的胰岛β细胞功能指数–预测糖尿病的发生危险•局限性：–糖负荷2h血糖高于10mmol／L者，第一时相分泌已消失–不适用晚期2型及１型DM病人•葡萄糖和血红蛋白长期接触形成•不需要酶参与的直接反应•合成速率为动态平衡，与红细胞所处环境中糖浓度成正比，积累并持续于红细胞120天生命期中•血液中HbA1水平反应测定前6-8周的平均血糖水平•与空腹及餐后血糖有很好的相关性•具有特异性和精确性许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社。P79-80•β链N端缬氨酸与葡萄糖结合的产物•正常约占GHb总量的80%•反映平均血糖浓度最好的组分•非糖尿病者HbA1c为4.0%~6.0%•达标值：–ACE(1)，CDS(2)达标值：6.5%–ADA(2)达标值：7.0%ACE:AmericanCollegeofEndocrinologyCDS:CanadianDiabetesStrategyADA:AmericanDiabetesAssociationCMA:CanadianMedicalAssociationHbA1c(%)平均血浆葡萄糖mg/dlmmol/L61357.571709.5820511.5924013.51027515.51131017.51234519.5ADA,Standardsofmedicalcareindiabetes-2007.diabetescare,2007,30(Suppl1):s4-41•非酶糖基化也可发生在血清蛋白，形成高分子酮胺化合物•反映2-3周患者的血糖平均水平•意义：–一些特殊情况下，更能准确反映短期内平均血糖变化•透析性贫血、急性全身疾病、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等–不能做为血糖控制的目标•参考值为：为1.7～2.8mmol/L刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P80项目反应血糖水平的对应时间血糖某一时点（瞬间，多变）糖化血红蛋白平均4~12周（总体水平）糖化白蛋白平均2~3周（总体水平）刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1237•丙酮、乙酰乙酸、β羟丁酸三者的总称•当胰岛素绝对或相对分泌不足时，胰高血糖素等拮抗激素分泌增多，游离脂肪酸分解加速，在肝脏经β氧化代谢产生酮体。•测定方法：酶法测定•参考值：丙酮酸0.03~0.1mmol/L乙酰乙酸＜0.3mmol/Lβ羟丁酸0.031~0.263mmol/L胡绍文主编.实用糖尿病学(第二版).人民军医出版社.P225•尿葡萄糖阳性者–绝大多数为糖尿病患者–其他疾病：如范可尼综合征、甲亢、颅压增高、妊娠妇女、大量葡萄糖摄入、情绪激动等•尿糖阴性者也不能排除糖尿病的可能–如血糖轻度升高、肾功能衰竭等•价值：–用于血糖检测不方便时血糖控制监测–不能用于糖尿病诊断：•受肾糖阈影响，与血糖升高不完全平行许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P82刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1239•正常人尿酮体约20mg/d，一般＜100mg/d•对于酮症酸中毒患者极为重要–酮体产生增多时，尿中排出酮体也增多–酮血症患者经治疗，血酮体恢复正常时，尿酮体仍可为阳性•尿蛋白排出持续增加通常提示肾脏损害–糖尿病、肾小球疾病造成的慢性肾脏疾病的敏感指标•肾脏疾病的类型决定了尿蛋白排出的种类–低分子量蛋白排泄增加是某些小管间质疾病敏感指标•尿蛋白定性阳性：尿白蛋白＞300mg/24h。•微量白蛋白尿：尿白蛋白30~300mg/24h。SacksDB,etal.Guidelinesandrecommendationsforlaboratoryanalysisinthediagnosisandmanagementofdiabetesmellitus.Clinicalchemistry2002,48(3):436-472•DM/高血压（HT）/肾小球疾病所致CKD的早期敏感指标1•评价运动后蛋白尿的指标•检测方法–尿Alb排泄率（UAE）–清洁中段晨尿Alb/Cr比率（ACR）–24h尿Alb定量1K/DOQI，2002正常微量白蛋白尿显性蛋白尿24h尿ALBmg/d3030-300300UAEug/min2020-200200尿ALB/Crmg/mmol2.5男3.5女10-2525MAU：尿白蛋白的排泄率超过正常范围，但低于常规方法可检测到的尿蛋白水平•UAE20-200ug/min或ACR10-25mg/mmol•3-6月内3次阳性结果–影响因素：尿路感染、运动、发热、充血性心衰、妊娠、饮食•往往缺乏临床症状，多需筛查发现–筛查对象：有CKD高危因素–DM、HT、家族史、自身免疫病、药物等•尿白蛋白/肌酐比（Cr）–清晨第一次尿比较好，随意尿样也可以–与Cr比值校正了脱水引起的尿液浓度变化–缺点：女性、老年人Cr排泄低，结果偏高•UAE检测–24h尿标本–一夜尿标本（12h）•优点：排除日间活动对尿白蛋白排泄的影响K/DOQI，2002评价蛋白尿无高危因素有高危因素标准试纸白蛋白特异试纸≥1＋阴性/微量阴性阳性总蛋白/肌酐白蛋白/肌酐＞200mg/g≤200mg/g≤30mg/g＞30mg/g定期健康检查诊断评估治疗就诊•反映β细胞功能•方法：空腹后，静脉输注葡萄糖，使血糖升至11～14mmol/L，每5min测静脉血糖１次，调整输入速度，维持高血糖2～3h，测定不同时间胰岛素浓度•第一时相胰岛素分泌量:–自输入葡萄糖开始至10min之间，每2min取血１次;–I0～10为第一时相分泌功能，一般以均值表示•最大胰岛素分泌量:–以后每10min取血１次。I10～120代表胰岛素晚期分泌功能，一般以均值表示廖二元等.《内分泌学》,2004,1518优势：重复性高，对β细胞刺激可控，可在不同人群间进行比较。局限性：操作复杂，费用高，严重高血糖未控制时不宜应用不适宜于大规模临床应用，仅用于一定个体的研究工作评价胰岛素敏感性的金标准在一个胳膊的静脉注入恒量的胰岛素。通过在另一个胳膊静脉注入不同量的葡萄糖，血清葡萄糖被固定在正常空腹水平。多次采血，监测血糖水平。高胰岛素输注（固定值）外周组织葡萄糖利用率增加葡萄糖输注正常血糖（固定值）胰岛素敏感性•葡萄糖输注率＝葡萄糖代谢率＝胰岛素敏感性＝1/胰岛素抵抗刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1239原理：•因为肝和β细胞间有反馈环，在稳态时血糖和血胰岛素的关系反映了肝糖输出和胰岛素分泌之间的平衡•β细胞功能减低：表现为β细胞对血糖浓度的分泌反应降低•胰岛素敏感性减低：表现为肝及外周组织对血胰岛素浓度的作用均减少•HOMA模型β细胞功能指数（HOMA-β）β%=FIns×20/（FPG－3.5）•HOMA模型胰岛素抵抗指数：HOMA-IR=FIns×FPG/22.5•简单、经济，在流行病学研究中被