4强直性脊柱炎

强直性脊柱炎AnkylosingSpondylitis李金学主任医师，博士生导师中国中医研究院骨伤科研究所128例强直性脊柱炎治疗概况性别：男98例，女30例；年龄：14～42岁初发年龄：10岁前6例11～20岁42例21～30岁51例31岁以后29例家族史：58例最早确诊时间初次就诊：18例6月~1年：21例1年~2年：31例2年~3年：22例3年~5年：20例5年~10年：10例10年以后：6例仅30%！初次就诊时的诊断诊断例数AS数腰肌劳损：２２例１０例类风湿：２８例１１例腰椎间盘突出症：２２例８例腰椎骨性关节炎：８例３例韧带损伤：５例１例附件炎：６例５例其他：９例０例误诊者占70.31%！合并髋关节炎股骨头坏死:128例中合并髋关节炎股骨头坏死者16例，高达12.5％！定义：原因未明以脊柱逐渐僵硬强直为特征的慢性进行性炎症性全身性疾病。具有一定的自限性特点：全部累及骶髂关节病理特征：肌腱韧带附着点炎症历史的沿革：60年代以前，归于类风湿性关节炎：外周型：外周小关节病变为主中枢型：脊柱病变为主60年代后研究发现，所谓的中枢型类风湿在病因、病理、转归、预后和治疗上都与类风湿性关节炎有极大的差异，因而明确提出所谓中枢型类风湿不属于类风湿性关节炎，而是一种单独的自身免疫性疾病。•1691：Connor最先描述过本病•1893：Beenter首次报道了本病•1897：Strumpell报道本病•1898：Marie报道本病•1963：美国风湿病学会弃用“类风湿性脊柱炎”，改用“强直性脊柱炎”；国际抗风湿联盟会议确定命名为“强直性脊柱炎”•1968年Eric发现HLA-B27,1973年发现与AS有强烈的关联性。•1982：《希氏内科学》正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立疾病；•1982：我国第一次风湿病专题学术交流大会接受“强直性脊柱炎”这一国际统一名称。•1987：《中华内科杂志》发表“强直性脊柱炎与类风湿性关节炎不是一个病”的评述•1985：全国部分省市中西医结合风湿病学术座谈会制定我国的强直性脊柱炎诊断标准•1988：全国中西医结合风湿类疾病学术会议（昆明）修订通过我国的强直性脊柱炎诊断标准•2001：全国强直性脊柱炎研讨会制订的标准曾用名：•中枢型类风湿性关节炎•类风湿性脊柱炎•中心型类风湿性脊柱炎•变型性脊柱炎•骨化性骨盆部脊柱炎•青春期脊柱炎•Marie-strümpell病•VonBechterew病•畸形性脊柱炎•特发性骶髂关节炎流行病学特点：1、多发于10～40岁，高峰为20～30岁，40岁后发病者少见2、男女患病比为3～10∶13、有明显家族聚集性，一级亲属患病风险性较一般人群高20～40倍4、患病率约为3‰（我国发病人数在500万左右）5、种族患病率不同，但与各人群中HLA-B27阳性率平行，95%的患者HLA-B27阳性。病因：1、遗传：和HLA-B27有直接关系。HLA-B27（+）人患AS的可能性为1~2%。90%左右的AS患者HLA-B27（+）（正常人群HLA-B27+率为6%~8%）。HLA-B27有7种亚型，其中5种（B·2701、2702、2704、2705、2707）与AS有关。父代病情重于子代男性重于女性患者晚生子女患病率高于早生子女末胎子女患病率高于头胎子女不良基因更易传递下移！2、感染因素：某些细菌（克雷伯杆菌及志贺氏菌）感染有关，可能触发本病，使HLA-B27阳性的人发病或恶化。携带B-27基因者患强脊者是无B-27基因病人的100～150倍。慢性炎性肠病患AS的几率增加20倍。分子模拟学说（Molecularmimicrytheory）认为和AS相关的HLA抗原与病原体之间存在交叉反应性，宿主免疫系统对病原体产生免疫耐受性，不能清除病原体而感染发病。已发现B27结构上有一“凹槽”，有些细菌的片段结构与B27结构上的“凹槽”的抗原结构相似，易被免疫细胞误认自身正常细胞的HLA-B27（正常细胞都有B27）为入侵的细菌，而引发自我攻击而形成自体免疫性损害。致关节炎抗原学说（受体学说）某些细菌侵入产生抗原(可能是细菌片段或代谢产物)+B27形成B27+抗原复合体免疫细胞攻击引发一连串的免疫反应动物实验模型（利用转基因技术）将人的HLA-B27植入老鼠体内的基因形成转基因鼠(Transgenicmice)转基因鼠暴露于某些环境(如细菌感染)产生类似强直性脊柱炎的症状病理AS的主要病变部位：滑膜关节囊肌腱韧带的骨附着点虹膜主动脉根部关节部位的病理变化：1）关节囊、肌腱、韧带的骨附着点为中心的慢性炎症（肌腱端炎）是AS的主要病理特点。初期淋巴细胞、浆细胞浸润为主↓附着点的侵蚀、炎症、水肿↓肉芽组织形成↓受累部位钙化，新骨形成，骨板或骨桥形成↓强直。骶髂关节的病理改变：早期有软骨下肉芽组织形成，继之出现骨骼侵蚀和软骨破坏，然后渐被退变的纤维软骨替代，最终发生骨性强直。脊柱损害：纤维环和椎骨边缘连接处肉芽组织形成；弥漫性骨质疏松邻近椎间盘边缘的椎体破坏、椎体方形变脊柱小关节炎症骨性强直滑膜炎：滑膜细胞肥大和滑膜增生淋巴细胞、浆细胞浸润、血管翳形成。关节外部位的病理改变：虹膜睫状体炎主动脉根炎心传导系统异常上肺纤维化马尾综合征前列腺炎临床表现1、全身症状2、关节症状3、关节外症状（1）全身症状起病形式多数较隐袭、缓慢。早期可有厌食、低热、乏力、食欲不振、易出汗、气闷、心慌、消瘦、贫血等症状；外伤、劳累、感染等可以诱发本病或使症状加重。胸椎段受累时，可有胸闷、胸痛、呼吸不畅感及带状疼痛，咳嗽和打喷嚏加重。（2）关节症状①腰或骶髂部疼痛最常见（90%）。初期常为隐痛或不适，可为单侧或间歇性，渐进为双侧、持续性并伴僵硬。活动改善，休息加重。夜间痛，严重时可痛醒。发病年龄愈轻，髋关节受累发生率愈高，预后愈差。②晨僵是最常见的早期症状之一。晨起感腰部僵硬，活动或热敷、热浴后缓解。晨僵是AS病情活动的指标之一。③肌腱/韧带骨附着点炎症：跖底筋膜炎、跟腱炎、肋软骨炎等，引起相应的临床症状，如足跟痛、足底痛及坐骨结节、大转子、胫骨粗隆等部位的疼痛和胸痛、胸廓扩展受限等。病情活动的信号。④外周关节症状：最易受累的关节为髋、膝、踝等大关节，亦可累及肩、腕等上肢关节，指（趾）等小关节较少受累。AS外周关节受累以非对称性分布、少数关节或单关节及下肢大关节受累居多为特征，约20%左右的AS患者以外周关节症状为首发症状。且少表现为持续性和破坏性。（3）关节外症状①虹膜和葡萄膜炎（4%～33%）②主动脉炎、主动脉瓣闭锁不全、二尖瓣脱垂等③肺浸润和纤维化及大泡样变④IgA肾病和肾淀粉样变⑤骨质疏松⑥慢性进行性马尾综合征⑦慢性前列腺炎临床检查体征：---骶髂关节、椎旁或其它韧带/肌腱与骨附着点压痛---腰椎前凸消失---脊柱各向运动受限---胸廓扩展范围缩小---脊柱强直，驼背畸形胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测量其第四肋间隙水平（妇女乳房下缘）深吸气末和深呼气末之间的胸围差。＜5cm则提示胸廓活动受限。腰椎活动度（Schober试验）检查患者直立，在背部正中线和髂后嵴水平线交界处及垂直向上测量10cm处标记；两侧腋中线上任意处20cm标记。令患者前屈（双膝应直立）和侧弯，分别测量正中线上及腋中线上两标记间的距离。前屈或侧弯后两标记间距离增加5～10cm为正常。若增加＜4cm，提示腰椎活动度降低。枕-墙距的测定：枕骨结节与墙的水平距离。正常应为0。＞0为异常。可发现早期受限。指-地距的测定：指尖与地面之间的距离。骶髂关节炎的检查a．骶髂关节定位试验b．“4”字试验c．骨盆侧压试验d．骶髂关节压迫试验e．床边试验X线检查骶髂关节（AS的纽约标准）0级：正常骶髂关节；Ⅰ级：可疑或极轻微的骶髂关节炎；Ⅱ级：轻度骶髂关节炎，可见关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙无改变轻度变窄；Ⅲ级：中度骶髂关节炎。伴有以下1项或1项以上改变：关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙增宽或明显狭窄，骨质破坏明显，或关节部分强直；骨质增生与腐蚀交错，呈锯齿状；Ⅳ级：骶髂关节融合或完全强直，伴/不伴硬化。脊柱早期可有骨质疏松，椎间盘纤维环附着处肌腱端病变所致的椎体方形变；椎体前凹消失，骨赘形成，小关节融合，关节囊及韧带钙化、骨化，最终可导致脊椎间骨桥形成的特征性“竹节”样变。临床分型上行性：病变主要起始于骶髂关节，并沿着腰椎逐渐向胸椎、颈椎方向发展，颈椎累及最晚下行性：骶髂关节有侵犯，但病变主要以颈椎为主，逐渐向下发展，腰椎累及最晚实验室检查1、急性期：可有ESR、CRP、血清IgA、循环免疫复合物升高。2、活动期：磷酸肌酸激酶可能升高。3、血清碱性磷酸酶（ALP）升高，与病变广泛程度有关，而与活动性或病程无关。4、HLA-B27阳性（90%），对AS诊断有重要参考价值，但HLA-B27阴性不能除外本病。6%～8%正常人亦有HLA-B27阳性。罗马标准(1963)a.腰痛和腰僵3个月以上，休息也不缓解。b.胸部疼痛及僵硬感。c.腰椎活动受限。d.胸廓扩张活动受限。e.虹膜炎的病史、现象或后遗症。双侧骶髂炎加上临床标准之一，即可认为强脊炎存在。A．诊断（纽约，1984年）1．临床标准a．腰痛、僵持续至少3个月，活动（非休息）后可缓解；b．腰椎垂直和水平面（即额状面和矢状面）活动受限；c．胸廓活动度较同年龄、性别的正常人减少；2．放射学标准双侧骶髂关节炎≥Ⅱ级或单侧骶髂关节炎Ⅲ～Ⅳ级。B．分级1．确诊AS标准符合放射学标准和1项以上临床标准2．可能ASa．符合3项临床标准；b．符合放射学标准，但不具备任何临床标准（除外其他原因所致骶髂关节炎）。1988年4月昆明全国中西医结合风湿类疾病学术会议修订通过①症状：以两骶髂关节、腰背部反复疼痛为主。②体征：早、中期患者脊柱活动有不同程度受限，晚期患者脊柱出现强直驼背固定，胸廓活动度减少或消失。③实验室检查：血沉多增快，RF多阴性。HLA-B27多强阳性。④X线检查：具有强直性脊柱炎和骶髂关节典型改变。a.早期：脊柱活动功能受限，X线显示骶髂关节间隙模糊，脊椎小关节正常或关节间隙改变。b.中期：脊柱活动受限甚至部分强直；X线显示骶髂关节锯齿样改变，部分韧带钙化，方椎、小关节骨质破坏，间隙模糊。c.晚期：脊柱强直或驼背畸形固定；X线片显示骶髂关节融合，脊柱呈竹节样变。临床筛选标准（Calin等，1977年）1．40岁以前发生的腰腿痛/不适；2．隐匿发病；3．隐袭性背部不适病史持续3个月以上；4．伴有晨僵；5．上述症状活动后可改善。结合家族史及HLA-B27检查，上述5条标准中4条以上符合者可诊断。鉴别内容强直性脊柱炎类风湿性关节炎发病年龄青壮年16～55岁性别：男：女10：11：2.5骶髂关节受累必见少见好发部位脊柱、骶髂、髋、膝腕及手足小关节，颈椎外周关节炎非对称性，少数下肢对称性，多关节强直性质骨性纤维性眼睛合并症复发性虹膜炎复发性巩膜炎心脏合并症主动脉瓣二尖瓣HLA-B27阳性率90%以上+HLA-DR4相关类风湿因子阳性率15-20%60-95%皮下结节无20%放射治疗有效无效金治疗无效有效强直性脊柱炎与类风湿性关节炎的鉴别要点AS与RA发生在同一患者的机率是1/10万~1/20万！鉴别内容强直性脊柱炎致密性髂骨炎发病年龄青壮年20～30岁已婚经产妇性别男性多见女性多见疼痛较重慢性、间歇性酸痛病因遗传、感染妊娠、骶髂松动家族遗传史明显无晨僵等全身症状有无HLA-B27多为+-骶髂关节间隙增宽---变窄边缘清晰，整齐骶髂关节模糊均匀一致的骨质致密带骨小梁纹理紊乱完全消失病变部位骶、髂骨双侧仅髂骨侧，少侵犯骶骨骨质破坏有无硬化区形状条形三角形，新月形或梨形硬化区域沿骶、髂双侧硬化区可宽达3cm强直性脊柱炎与致密性髂骨炎的鉴别要点致密性骨炎致密性骨炎治疗原则：早期明确诊断；尽快控制病情；全力保护功能；治疗策略：坚持维护姿势和功能锻炼；及时使用DMARDs；合理使用激素；强调联合用药；定期随访；（1）一般治疗①消除恐惧，保持机体功能位，硬床低枕。②体育治疗，保持脊柱生理曲度，防止畸