中国成人血脂异常防治防治指南要点解读

中国成人血脂异常防治指南要点解读中国成人血脂异常防治指南出台1997年《血脂异常防治建议》2007年《中国成人血脂异常防治指南》•血脂异常发病率增高，AS增多•20年流行病学资料•有借鉴国际上的防治经验•专业人员和群众对血脂异常认识2007年5月公布由中华心血管病学会中华糖尿病学会中华内分泌学会中华临床检验学会共同制定血脂检测及临床意义1.总胆固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含胆固醇之总和。2.甘油三酯（TG）临床上所测定的TG是血浆中各脂蛋白所含TG的总和。3.高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）HDL具有抗动脉粥样硬化作用。4.低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）LDL-C浓度基本能反映血液LDL总量血脂异常的临床分型血脂异常通常指血浆中总胆固醇和/或甘油三酯升高,俗称高脂血症。实际上高脂血症也泛指包括低HDL-C血症在内的各种血脂血脂异常。分类较为繁杂,归纳起来有四种降低低高密度脂蛋白血症Ⅱb、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ增高增高混合型高脂血症Ⅳ、Ⅰ增高高甘油三酯血症Ⅱa增高高胆固醇血症WHO表型HDL-CTGTC分型继发性或原发性高脂血症继发性高脂血症是指由于全身系统性疾病所引起的血脂异常。糖尿病、肾病综合征、甲状腺功能减退症，其他疾病有肾功能衰竭、肝脏疾病等。某些药物如利尿剂、β-受体阻滞剂、糖皮质激素等也可引起继发性血脂升高。在排除了继发性高脂血症后,即可诊断为原发性高脂血症。血脂异常的检出20岁以上的成年人至少每5年测量一次空腹血脂，包括TC、LDL-C、HDL-C和TG测定。对于缺血性心血管病及其高危人群，则应每半年至少测定一次血脂。对于因缺血性心血管病住院治疗的患者应在入院时或24小时内检测血脂。血脂检查的重点对象冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病者高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者皮肤黄色瘤者家族性高脂血症者40岁以上男性和绝经期后女性也建议每年进行血脂检查我国人群的血脂合适水平＜40＜1.04降低≥200≥2.26≥60≥1.55≥160≥4.14≥240≥6.19升高150-1991.7-2.26130-1593.37-4.14200-2395.18-6.19边缘升高＜150＜1.76＜130＜3.37＜200＜5.18合适范围TGmg/dLTGmmol/LHDL-Cmg/dLHDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dLLDL-Cmmol/LTCmg/dLTCmmol/L1984年到1999年北京人群总胆固醇水平的升高02468男性女性198419994.34.245.27TC(mmol/L)24%24%Circulation2004110:1236-12445.33用IMPACTModel来分析从1984到1999年北京冠心病死亡率变化危险因素的增加胆固醇77％糖尿病19％BMI4％吸烟1％治疗改善减少的死亡AMI治疗41％二级预防20％心衰10％心绞痛：CABG&PTCA2％降压治疗24％40000200000-20000增加了1608例死亡治疗改善减少了642例死亡Circulation2004110:1236-124419841999心血管病综合危险的评估一是指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和,即危险因素的数目和严重程度共同决定了个体发生心血管病的危险程度二是指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。我国长期队列随访资料表明，高血压对我国人群的致病作用明显强于其他心血管病危险因素危险评估：其他心血管病主要危险因素•高血压：在我国人群产生的影响大•吸烟•肥胖（BMI≥28kg/m2)•HDL-C1.04mmol/L(40mg/dL)•早发缺血性心血管病家族史•年龄：男性45岁,女性55岁•高HDL-C血症(60mg/dL):保护性因素TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC240mg/dlLDL-C160mg/dl无高血压且其他危险因素数3低危低危高血压或其他危险因素数3低危中危高血压且其他危险因素数1中危高危冠心病及其等危症*高危高危**心血管病综合危险评估*有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化、糖尿病、心血管事件10年风险20%为冠心病等危症。**急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危。稳定型冠心病稳定性心绞痛陈旧性心肌梗死有客观证据的隐匿性心肌梗死或心肌缺血冠脉介入及冠脉手术后患者冠心病等危症•有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化•糖尿病•BP≧140/90mmHg或正在接受：降血压药物治疗合并≧3项缺血性心血管病危险因素者冠心病及其等危症极高危人群的定义中国血脂指南定义缺血性心血管病合并:•急性冠脉综合征病人•糖尿病美国NCEPATPIII定义心血管病合并:•多重危险因素(特别是糖尿病)•严重及未得到很好控制的危险因素（特别是长期吸烟）•代谢综合症的多重危险因素（特别是甘油三酯≥200mg/dL+非HDL-C≥130mg/dL,伴有HDL-C40mg/dL)•急性冠脉综合征代谢综合征具备以下的三项或更多即可作出诊断腹部肥胖:男性腰围＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL－C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血压：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小时血糖≥140mg/dL；糖尿病控制饮食和改善生活方式和/或药物调脂治疗血脂异常的治疗原则心血管危险因素血脂水平危险评估决定治疗确定目标值达标血脂异常的干预措施-治疗性生活方式改变(TLC)-药物治疗-达标血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标值mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C≥80(2.07)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)TC≥160(4.14)TC≥120(3.11)极高危：急性冠脉综合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.59)LDL-C≥100(2.59)LDL-C≥100(2.6)TC＜160(4.14)TC≥160(4.14)TC≥160(4.14)高危：CHD或CHD等危症，或10年危险性10－15％LDL-C＜130(3.37)LDL-C≥160(4.14)LDL-C≥130(3.37)TC＜200(5.18)TC≥240（6.22）TC≥200(5.18)中危：(10年危险性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C≥190(4.92)LDL-C≥160(4.14)TC＜240(6.22)TC≥270(6.99)TC≥240(6.22)低危：(10年危险性＜5%)治疗目标值药物治疗开始TLC开始危险等级改善生活方式与药物治疗血脂异常与饮食和生活方式有密切关系饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。恰当的饮食和生活方式改变对多数血脂异常者能起到与降脂药相近似的治疗效果，且治疗费用少而且无副作用，应大力提倡。在改善生活方式基础上，根据血脂异常的类型及其治疗需要达到的目的选择调脂药物。治疗性生活方式改变(TLC)的基本要素包括足够的中等强度锻炼，每天至少消耗200k热量体力活动调节到能够保持理想的体重或能够预防体重增加总热量10－25克/日可溶性纤维素2克/日植物固醇能够降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食胆固醇＜总热量的7％饱和脂肪酸*使LDL-C增加的营养素建议要素*反式脂肪酸也能够升高LDL-C，不宜多摄入。调脂药物治疗•他汀类•贝特类•烟酸类•胆酸螯合剂•胆固醇吸收抑制剂•其他:普罗布考,-3脂肪酸血脂异常的药物治疗类别循证医学证据降脂疗效安全性他汀类冠心病死亡率和致残率明显降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是总死亡率显著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)LDL-C明显HDL-CTG耐受性良好肝脏转氨酶升高肌病贝特类可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件(临床试验包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等证实)TG明显肌病(吉非罗齐)烟酸降低主要冠脉事件，并可能减少总死亡率(临床试验包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等证实)TGHDL-C明显不良反应有：颜面潮红高血糖高尿酸上消化道不适胆酸螯合剂N/ALDL-C不良反应有胃肠不适，便秘胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)N/A与他汀合用，LDL-C明显HDL-C明显TG明显良好他汀在抗动脉粥样硬化中的地位，逐渐得到肯定——12年坚持探索的循证历程•针对特定的高危患者群，使他汀应用范围更广泛–ACS，老年人，糖尿病，高血压•不仅仅与安慰剂对照–与常规治疗或活性药物对照早期研究与安慰剂相比，证实他汀可降低死亡率和心血管事件发生率19944S1995WOSCOPS1996CARE1998AFCAPS/TexCAPSLIPID2001MIRACL2002HPSPROSPERALLHATLLT2003ASCOT-LLA2004PROVEITALLIANCECARDSAtoZ2005TNTIDEAL在已接受现代治疗的稳定型冠心病患者，证实了更积极的他汀治疗能进一步获益2006SPARCL证实了他汀在卒中二级预防的作用他汀类药物对脂质和脂蛋白影响的比较-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂质和脂蛋白的改变水平他汀类药物(mg)现有他汀降低LDL-C水平30%-40%所需剂量(标准剂量)*药物剂量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估计LDL-C降低数据来自各药说明书大多数人对他汀类的耐受性良好，起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高剂量（80mg/d）则达2%-3%。ALT/AST升高常呈一过性,多发生于用药初期，继续用药70%患者肝酶将自然恢复同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示示肝脏毒性发生迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见.约1例/百万人·年他汀对肝脏的影响他汀类可引起肌肉有关的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解。21个临床试验结果显示，肌病比率5/100,000人·年，横纹肌溶解1.6/100,000人·年他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方在服用他汀期间出现肌肉不适或无力症状，应进一步检测CK。如CK进行性升高，高度怀疑肌炎时应立即停用他汀。他汀对肌肉的影响安全有效推广应用他汀指南要求严格注意事项治疗:--根据不同对象进行危险估计,设定起治要求、治疗目标值--按降脂强度和安全性合理选用药物--达标或降低LDL-C达30-40%--选择他汀单药或与其他药物合并应用--起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状--合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量他汀以外的调脂药物•贝特类---非诺贝特,苯扎贝特,吉非贝齐•烟酸类—烟酸缓释制剂•胆酸螯合剂(调脂树脂类)---考来烯胺,考来替泊•胆固醇吸收抑制剂—依折麦布•其他-3脂肪酸普罗布考药物联合调脂治疗•他汀与依折麦布•他汀与贝特•他汀与烟酸•他汀与胆酸螯合剂•他汀与-3脂肪酸在他汀基础上的联合调脂药物治疗主要药物联合药物LDL-C改变HDL-C改变TG改变他汀依折麦布他汀胆酸螯合剂他汀贝特类他汀烟酸他汀Ω-3脂肪酸1.开始药物治疗时血脂、安全性检查(肌