病历书写规范和核心制度

病历书写规范与医疗核心制度核工业417医院杜峰涛病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据医院等级评审的基础资料病历书写应适应新形势医疗事故处理条例执业医师法关于民事诉讼证据的若干规定——举证倒置患者对病历资料的知情中国大陆复印病历中的客观资料中国台湾复印病历中的客观资料法国复印美国查阅、复印荷兰查阅、复印瑞典查阅、复印意大利查阅、复印比利时查阅、复印医疗核心制度首诊负责制三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度手术分级制度术前讨论制度死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书基本规范与管理制度交接班制度临床用血审核制度病人知情同意书管理制度转院转科制度临床药事管理制度麻醉精神药品处方管理制度病历书写相关规定核心医疗制度在病历中的体现陕西省住院病历评分标准病历书写注意事项用中文书写，使用规范用语无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写内容真实完整，重点突出病历书写注意事项用蓝黑墨水书写出现错字时,用双横线划在错字上不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹所有情况下都能划双横线进行修改吗？多处修改的病历的证据作用如何？病历书写注意事项医嘱不能划双横线修改！需修改时：用红笔注明“取消”字样，并签名其他不能划双横线修改的记录及内容……病历书写注意事项实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期若修改内容较多，应将该记录重抄上级医师应用红笔审改实习生书写的病历实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签病历中不得摹仿他人或代替他人签名术语及用语辨析心肺腹未见异常继观/继观病变生命体征平稳COPD，SLE待上级医师查房慢支，高血压，红斑狼疮,蛛血,冠心病诊疗计划：完善各项检查病历首页的书写实际住院天数可依据体温单病程天数–1计算住院不足24小时者，计为1天入院时情况危：病人生命体征不平稳，须立即抢救重：急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤一般：除危、重以外的其他情况病历首页的书写主要诊断，其他诊断医院感染名称损伤和中毒的外部原因ICD-10：指国际疾病分类第十版药物过敏：须填写具体的药物名称HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab诊断符合情况抢救病历首页的书写治愈的判定卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除病历首页的书写手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD-9-CM-3病历首页的书写手术切口分类Ⅰ类无菌切口充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等Ⅱ类可能沾染的切口手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口病历首页的书写Ⅲ类沾染的切口临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等病历首页的书写愈合等级甲级愈合优良，即没有不良反应的初期愈合乙级愈合欠佳，即愈合有缺点（如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等），但切口未化脓丙级切口化脓，即因化脓须将缝合的切口分开或切开引流病历首页的书写阑尾切除术胆囊切除术脑脓肿清除术清宫术疝修补术扁桃体摘除术脑膜瘤切除术舌癌根治术清创缝合术骨折切开复位术肺叶切除术包皮环切术剖宫产术输卵管切除术病历首页的书写输血病人输血前的9项检查特殊检查项目指病人在本次住院期间进行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其他单价超过100圆的检查项目病历首页的书写住院病案中三级医师负责制的体现正/副主任医师主治医师住院医师/进修医师/研究生实习医师已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名“科主任”栏签字者的条件⑴科主任；⑵科主任指定的负责人三级查房内容主任/副主任医师查房及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划审查重大手术的适应症及术前准备情况决定重大手术及特殊检查治疗重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量三级查房内容主治医师查房对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导检查医嘱执行情况及治疗效果三级查房内容住院医师查房重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱负责指导实习医师书写病历并予以修改详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行负责书写病历相关内容入院记录书写要求（1）由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等入院记录书写要求（2）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全体格检查项目齐全有专科或重点检查诊疗计划：拟作的检查项目初步治疗措施初步诊断住院病历中的几个“诊断”病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期住院病历出现“入院诊断”字样是否应该病程记录书写要求（1）首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分日常病程记录可由住院医师或实习医师书写病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟一般病人每天或隔日一次病情稳定的慢性病患者每周2次病程记录书写要求（2）及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录病程记录书写要求（3）病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见三级查房记录书写要求病程记录须及时准确的反映三级查房情况住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等主治医师查房记录书写要求（1）首次查房记录时间要求病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房主治医师查房记录书写要求（2）首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱主治医师查房记录书写要求（3）常规查房记录病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1−2次主任医师查房记录书写要求主任、副主任医师首次查房记录时间要求72小时以内（三级医院）病程记录中的上级医师查房记录要求病危者——每天病重者——48小时以内病情稳定者——7天内上级医师查房记录书写要求不同级别上级医师首次查房时间顺序主治医师在前正副主任医师在后危重患者抢救制度一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务……抢救记录书写基本要求病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明手术审批权限特殊手术需填写《术前小结及手术计划核准书》，报请业务院长批准后，在医务科备案重要器官的切除可能导致毁容或致残的可能引起司法纠纷的疑难手术被手术者系外宾、华侨……高干、名人…………术前讨论病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术副主任以上医师主持术前讨论详细内容记入《术前讨论记录本》病历中的术前讨论记录最终讨论结果：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、拟行手术方案及麻醉选择、可能出现的意外及防范措施、总结意见、记录人及记录时间等与手术相关病历的书写要求手术前术前一天有主管医师查看病人的病程记录术前一天有第一术者查看病人的记录麻醉师查看病人的记录术前小结术前讨论（中等以上的手术）手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名按规定应有的审批或授权记录与手术相关病历的书写要求手术后手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成术后连记三天病程术后三天内有上级医师查看病人的记录与手术相关病历的书写要求麻醉记录单麻醉医师查看病人的记录应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容阶段小结书写要求长期住院病历应每月作一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由阶段小结格式同出院记录，只是将出院医嘱改成诊疗计划交接班记录、转科记录均可代替阶段小结出院记录书写要求(1)由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期主诉入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查）入院诊断出院记录书写要求(2)诊疗经过出院诊断出院医嘱出院时需向病人交代的出院后注意事项：如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量递减激素用量、随诊日期等出院时带药药名及用法对住院病人加强告知入院须知自动离院责任书委托授权书特殊检查、治疗、手术同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书高价值医疗耗材使用同意书放弃抢救患者近亲属的意见及签名病危通知书、死亡认定书住院期间能否请假？入院须知您的责任护士是：病房护士长是：您的主管医师是：您的主治医师是：病员签字：■■■家属签字：■■■日期：■■■住院病人授权委托书……住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜。委托授权人：年月日我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。被授权人：姓名：年龄：性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：患者被授权人被授权人被授权人的权利和义务被授权人的权利被授权人的义务如何保证此后所签患方知情同意书的有效性？特殊检查、治疗和用药建议书常见缺陷：缺患方意见－－“同意或不同意”手术志愿书1～20项为手术并发症21项为特殊耗材等的告知22项为如不进行手术，可能的风险（!）常见缺陷：对1～20项采取“√”的方式告知医师非手术医师/管床医师家属或代理人签字栏的签字者非被委托人行为违法不履行告知义务知情同意的过程了解的过程尊重的过程沟通的过程三个：告知的标准全面告知通俗告知精确告知真实告知四项：告知的附加“兜底式”条款知情告知应当采取非穷尽式列举方式在列举的主要问题后增加“其他可能出现的不良后果”等类似内容如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间“兜底式”条