死亡病例讨论记录示例

死亡病例讨论记录示例时间：2008年4月16日15时。地点：心内科6病室医师办公室。死亡患者姓名：XXX性别男年龄69岁主持人：XXX主任参加人员：XXX主任，XXX主任医师，XXX副主任医师，XXX主治医师及住院、进修、实习医师共X人。病例报告人：XXX住院医师发言记录：值班医XXX住院医师：此患者于2008年2月3日因口眼喎斜、语言不利、左侧肢体麻木等症5天，中医诊断中风(中经络)、心痹，西医诊断为脑栓塞、风湿性心脏病、心房纤颤、心力衰竭而入院。入院经中药熄风通络化痰及西药利尿强心等中西结合治疗，病情好转，瘫肢肌力逐渐恢复，心力衰竭逐步得到控制。4月13日18时30分晚班接班查房，患者正在吃水果，精神尚好，言谈自如。20时12分，患者短暂剧咳后突感心悸，胸部憋闷疼痛，继则左侧全瘫，意识丧失，患者大汗淋漓，四肢发凉，口略张大，喉中痰鸣漉漉，舌体后坠，遗尿，脉微弱，已由中经络转为中脏腑，阳气欲脱。查：双侧瞳孔对光反射减弱，双侧瞳孔不等大等圆，左侧散大右侧缩小。给毛花苷C0.4mg、呋塞米40mg静脉注射，生脉注射液40ml静脉点滴后，病情无好转而意识状态继续恶化，以致死亡。从此例患者可以看出：①此类患者，虽病情稳定但不可乐观，因随时都可再度出现栓子脱落引发再次脑栓塞；②应及时处理引起栓子脱落因素，如感染、发热等；③再度栓塞，脑缺血缺氧加重，病情极为凶险。该病例抢救措施及时、准确，其死亡属正常死亡。XXX主治医师：此患者在缺血中风发病后5日入院，正处于急性期，病情很难迅速稳定。经50日中西医结合治疗，病情趋向稳定，中医治疗是有效的。但不稳定的因素仍然存在，仍需密切监视病情，但该患者偶因呛水短暂剧咳，引发栓子再度脱落致再次脑栓塞，病变急骤，确难预防。一旦出现再度栓塞，尤其是两次栓塞相隔时间较短者，病情较为凶险。从舌脉症上看属阳气欲脱，应该用人参、附子类如参附注射液回阳救逆，用生脉注射液不能达到回阳救逆的效果，且此例病人口服中药汤剂不能很好发挥作用，虽静脉注射生脉注射液，但效果不佳。出现危险时，值班医师发现及时，抢救措施正确，由于再度栓塞，脑组织坏死面积增大，或是大面积再度栓塞，骤然出现昏迷，双侧瞳孔不等大等圆，脑水肿，高颅压综合征，进一出现脑疝，这些体征变化都已观察到了，最后因呼吸循环衰竭而死亡，属于正常死亡。XXX副主任医师：病人在短时间内发生2次中风，病情极度危险，抢救效果不满意，治疗失败。脑疝应该是患者死亡的直接原因。XXX主任(总结)此患者入院后，中医、西医诊断明确，治疗以中药为主，取得一定疗效。此次突变，考虑是又一次栓塞，出现脑水肿、脑疝，呼吸循环衰竭死亡。从舌脉症上看，出现危象即见脱证，为元气败脱、心神散乱之象，程钟龄《医学心悟》说：“脱证，手撒脾绝，眼合肝绝，口张心绝，声如鼾肺绝，遗尿肾绝。”患者临床征象已五脏皆绝，因此，抢救治疗是很困难的，其死亡属于正常死亡。经验教训：对中风患者预防再次中风是治疗效果好坏的最关键一步，患者再次中风病情凶险，治疗效果欠佳，中药制剂要辨证用药，对颅内高压、脑水肿处理应该更积极些。医师：(签全名)