社会保障学第九章医疗社会保障制度

医疗保险概述一、疾病风险与医疗保险•疾病风险•医疗保险为补偿因疾病带来的医疗费用损失的保险。医疗保险社会医疗保险商业医疗保险医疗保险与疾病风险•我国现在实行的医疗保险制度，主要是针对参保人员中患有疾病的人通过保险的方式和手段给予事后补偿的一种制度，在这种制度下，我们的主要精力都放在已经发生的疾病风险的费用控制上。但医疗保险制度只是为被保险人在疾病发生时提供的费用补偿吗？•从理论上讲，保险不仅是一个风险管理人，还应该是一个风险控制人，疾病风险能不能控制，如何控制疾病风险？重要的就是重视和强调预防和保健。•从国外情况看，无论是以美国为代表的市场化为主的商业医疗保险，还是以英国为代表的政府管理的社会医疗保险，都已经从过去的以事后支付医疗费为主要形式的疾病保险发展到保险范围包括预防和保健在内的健康保险，这是一种积极的保障方式，因为只有预防抓的好，患病的人才会减少，健康的目标才能实现。•相比较而言，在我国，健康意识发展较慢。每100万元理疗费用中，有99%用于治疗，只有1%用于预防；而在发达国家，其比例为7：3，这表明国人健康意识还有很大差距。二、医疗保险的性质•福利性•经济性•公益性•普遍性•复杂性三、医疗保险系统被保险人医疗保险机构医疗服务提供者政府医疗保障需求者医疗服务需求者医疗保障供给者医疗服务供给者四、医疗保险的原则•社会共同承担责任和分担风险原则•保障人们平等享有健康权利的原则•医疗保险基金效用最大化的原则医疗保险基金的分担、支付和费用控制方式一、医疗保险基金的分担方式医疗保险基金的费用分担方式起付线方式共同付费方式最高保险限额方式混合式以服务次数为单位计算起付线以一段时间期内累计额计算起付线以个人或家庭的医疗保险储蓄作为起付线分级共同付费方式不同年龄段自付比例不同二、医疗保险费用控制•对医疗服务需方的费用控制途径•对医疗服务提供方的费用控制途径•明确政府在医疗保险费用控制方面的职责中国的医疗费用为何高居不下？返回中国医疗费用为何居高不下？•越来越多的人都意识到中国的医疗保险费用高居不下是一个很严重的问题。根据统计资料显示，我国1978年城镇职工的医疗费用总额是27.3亿元，到1988年上升到151.2亿元，10年的时间增长了123.9亿元。而这之后的又10年，职工医疗费用增长更快，1993年全国公费、劳保医疗费用总额为459.8亿元，1995年达653.8亿元，1997年增加到774亿元。从1978年到1997年我国职工医疗费用增长了28倍，年递增约19%，增长速度惊人，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%，职工医疗费用增长速度超过了同期财政的增长速度。•据2004年卫生部《第三次国家卫生服务调查主要结果》显示，医疗费用上涨的直接结果就是48.9%的居民生了病不去医院看病，29.6%的患者该住院却未住院治疗，导致我国的一些卫生和健康指标恶化，在世界卫生组织对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国名列144位。我国城镇职工医疗保险制度发展与改革一、我国城镇医疗保险制度的产生•公费与劳保医疗的产生1951年政务院颁布的《劳动保险条例》1952年政务院颁布《关于全国各级人民政府、党派、团体及所属事业单位的国家工作人员实行的免费治疗和疾病预防的公费医疗预防的指示》1952年12月底全国实行《劳动保险条例》规定的职工有330万人，享受公费医疗的人数为440万人。•公费与劳保医疗的特征免费特征明显统筹层次很低包含劳动者及直系亲属二、我国医疗保险制度的初期改革•1.实行了医疗费用与个人挂钩的探索•2.加强了对医疗服务提供者的约束•3.实行了医疗费用统筹试点——有一定贡献，但未从根本上消除原有医疗制度的根本缺陷：缺乏合理、稳定的费用来源；社会化程度低。三、社会统筹与个人账户相结合的改革试点1.三段直通（两江试点）个人账户—5%个人年工资额—社会统筹2.板块式（海南）个人账户||统筹账户（分道平行运作）3.混合型（深圳）账户分开多样费用偿付方式问题：医疗费用上涨迅速1978年到1997年，全国职工医疗费用增长28倍，每年递增19％。20世纪90年代初，平均每人次的诊疗费用是10元多，每人次住院费用是400多元，到1997年，这两项分别提高到60多元和2300多元。1978年1988年1993年1997年27.3亿151.2亿元459.8亿元774亿元医疗费用增长的合理和不合理成份合理成分：（1）物价水平上涨（2）人口年龄结构变化（3）疾病谱的变化（4）新的医学技术的发展（5）随经济发展水平提高，人们对健康保健的需求快速增长。不合理成分：（1）超前消费（2）医保制度缺少必要制约措施（3）缺乏对卫生事业发展的宏观规划（4）缺乏有效的分级转诊制度四、1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案•16字方针基本水平广泛覆盖双方负担统账结合几个数字：6231446•第一个“6”为单位缴费6%左右•“2”为个人缴费2%•“3”为单位缴费的30%左右划入个人帐户•“1”为确定统筹起付标准为当地职工工资的10%左右•第一个“4”为统筹最高支付限额是当地年平均工资的4倍左右•第二个“4”为企业补充医疗费在工资总额的4%以内的部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分经过财政部门核准可以列入成本；•最后一个“6”为再就业服务中心按当地职工平均工资的60%代用人单位和下岗职工缴纳医疗保险费。1998年我国城镇职工基本医疗制度改革方案大额和住院医疗费用（主要支付起付标准以上，最高支付限额以下的费用）职工工资总额的6%左右职工本人工资收入2%统筹基金小额和门诊医疗费用（起伏标准以下的费用及一定比例起付标准以上，最高限额以下的费用）个人账户五、城镇医疗保障存在的问题•1.覆盖面窄,仍然存在体制外人员•2.“看病难、看病贵”现象严重•3.医患关系紧张•一些专家也对中国医疗卫生体制改革不甚满意，国务院发展研究中心课题组在“对中国医疗卫生体制改革的评价与建议”课题中，明确给出结论：从总体上讲，改革是不成功的。返回医患关系争论的焦点•争论一：有没有必要让患者进行大量的检查？•争论二：医院的药价为何高得离谱？•争论三：公立医院为什么要盈利？•争论四：看病为什么越来越难、越来越贵？医疗保障制度医患关系分析患病人本身患者家属患者单位医医生、护士、医技人员医疗卫生事业的行政管理体制国家财政投入药品生产与流通体制医患关系医患关系和谐医患关系紧张医患纠纷医疗事故深层问题：医疗卫生体制，保障费用制度•医疗消费供求关系的特殊性•医疗消费者一般不具备医学知识•医生掌握医疗消费的主动权•医疗消费价格事先不能得知•病人不能讨价还价•医疗消费的不确定性•医疗需求弹性对价格的反映比较迟钝医疗保障模式分析一、国外医疗保障模式•社会医疗保险模式——以德国为例•全民健康服务制模式——以英国为例•商业性医疗保险模式——以美国为例•储蓄医疗保险模式——以新加坡为例社会医疗保险模式—德国社会医疗保险模式的代表国家有德国、日本、韩国等，其中德国的医疗保险基金由社会统筹，实行互助共济，费用主要由雇主和雇员承担，政府酌情给予补贴。当前世界上有上百个国家实行这种模式。德国模式的特点为：(1)保险金的征收是按收入的一定比例，保险金的再分配与被保险人所交保险费的多少并无关系，体现了高收入者向低收入者的所得转移，无论收入多少均能得到治疗，参保人的配偶和子女可不付保险费而得到治疗；(2)由雇主、雇员、国家共同筹集保险资金；(3)在保险资金的使用上，由发病率低的地区向发病率高的地区转移；(4)对月收入低于610马克的工人，保险费由雇主承担，失业者医疗保险费的大部分由国家负责，不足部分由医疗保险基金分担。18岁以下无收入者及其家庭收入低于一定数额的，可免缴某些项目的自付费用；(5)德国没有统一的医疗保险承办机构，而是以区域和行业来划分为7类组织，各医疗保险组织由雇员和雇主代表组成的代表委员会实行自主管理，合理利用医疗保险基金。全民健康服务制模式—英国全民健康服务制模式的代表国家有加拿大、英国等，其特点是政府直接建立医疗保险事业，并将税收的一部分调给公立医院，由医院直接向居民提供免费(或收费)服务。其中，英国的全民健康服务制模式的特点：（1）经费来源于税收，国家医疗保障基金绝大部分来源于税收，其他费用来自社会保险缴费、患者自负的医疗费用以及其他收入。（2）覆盖范围一般是本国的全体公民，较好地体现了社会公平原则（3）医疗服务具有垄断性，卫生资源的筹集与分配，卫生人力的管理，医疗服务的提供等都由国家集中统一管理，政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设。商业性医疗保险模式—美国商业性医疗保险是按市场法则自由经营，它是一种以市场为主导的模式，医疗保险作为一种特殊商品自愿买卖。卖方是指民间团体或私人的非营利性医疗保险公司以及营利性商业保险公司；买方既可以是企业、民间团体，也可以是政府或个人。商业保险模式的最主要代表是美国。美国模式是以自由医疗保险为主，依据市场规律以赢利为目的保险制度。其特点有：1．多元化的医疗保险制度：商业化的医疗保险模式包括多种医疗保险制度，即包括国家各级政府举办的公共医疗保险和各种私人及团体举办的保险项目。前者属于医疗困难补助型，后者属于私人健康保险，并且以后者为住。2．以市场调节为主：在这种模式下，医疗保险作为一种特殊商品，根据社会不同需求产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节。商业性医疗保险模式其长处在于自由、灵活、多样化，适应社会多层次需要。医疗保险机构之间互相竞争，主动吸引入保顾客，设立多种多样的保险服务，采用不同种类的筹资方式与保险提供方式，以满足消费者的多种需要。消费者的自由选购促使保险组织在价格上开展竞争，在医疗市场上提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者(医院、医生)降低医疗服务成本，从而控制医疗保险费用。储蓄医疗保险模式—新加坡储蓄医疗保障模式是强制性储蓄保险的一种形式，其筹集形式是依据法律规定，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付医疗费用的一种制度。其主要代表国家是新加坡，特点为：(1)保险基金的筹集是根据法律规定，强制性地将个人消费基金的一部分以个人储蓄公积金形式转化为保障基金；(2)以个人责任为基础，政府分担部分费用，国家设立中央公积金，这部分的缴交率占员工工资总额的40％，由雇主和雇员分别交纳，同时雇员的保健储蓄金再由雇主和雇员分摊；(3)实施大病保险计划。其以保险储蓄为基础，强调个人责任的同时，又发挥社会共济、风险分担的作用；(4)保健基金计划，政府拨款建立保健信托基金，帮助贫困国民支付医疗费。在新加坡所有国民均享受统一的医疗保险服务。卫生部：医改不简单照搬他国模式2006年10月份各媒体网站上都流传这这样的消息，说即将出炉的新的医疗卫生体制模式将是英国模式、德国模式以及美国模式的混合体，即：新的医疗卫生体制这个躯体脑袋将是英国的，身体是德国的，而胳膊是美国的。小新闻针对这一说法，卫生部新闻发言人在卫生部例行新闻发布会上表示，中国医疗卫生体制改革的目标是要探索一个适合中国国情的医疗卫生体制，绝不可能简单照搬其他国家的模式。卫生部新闻发言人说，国务院在不久前决定成立了由十多个部委组成的深化医药卫生体制改革部际协调工作小组。小组成立以后，组织对一些重大问题深入调研，在调研的基础上将要拟定下一步改革的方案。卫生部也是参与协调小组的成员之一，作为卫生行政主管部门，卫生部承担着比其他部门更重的任务。卫生部表示，前一段时间有些媒体采访了一些专家，专家对医改有不同的看法和意见，引发了一场关于方案模式的争论。这位发言人说，关于模式之争，本来就是一个不存在的问题，许多卫生领域的专家对国际上有影响的、有一定实际成效的卫生管理体制、医疗保险制度、医疗卫生服务体系都进行了比较系统的研究，但只是学习、借鉴，不等于简单照搬。二、中国全民医保的理论与实践•国家发改委于2006年底下发了《医药行业“十一五”发展指导意见》。《意见》表示，新的卫生体制改革目标是：2010年实现我国对WHO“人人享有卫生保健”的承诺，所有居民全部享有基本医疗保障，这也意味着政府对