基于药物基因组学的抗血小板药物个体化药学服务指引(2020-年版)

基于药物基因组学的抗血小板药物个体化药学服务指引（2020年版）（广东省药学会2020年3月23日发布）1概述药物基因组学（Pharmacogenomics，PGx）是指研究遗传变异所导致的机体对药物反应（毒性和有效性）的个体差异问题。药物体内代谢、转运及作用靶点基因的遗传变异及表达水平的变化影响药物在体内的浓度和敏感性，从而造成药物的个体差异[1]。个体化药学服务是指以药物基因组学为基础，结合患者的年龄、性别、种族、器官功能、既往病史、疾病状态和外源性因素（如吸烟、饮食、药物相互作用）等影响药物疗效的因素、制定量体裁衣式的个体化药物治疗方案的药学服务。其目的是减少药物不良反应，增加药物疗效，降低整体治疗费用，保障用药安全[2]。药物相关基因及其表达产物的分子检测是实施个体化药物治疗的前提。药物基因组学起源于上世纪90年代，迄今为止，美国FDA已经批准在275种药物的药品标签中增加药物基因组信息，涉及的药物基因组生物标记物142项[3]。此外，有部分行业也将一些药物基因组生物标记物纳入临床试验及疾病治疗指南中[4,5]。2005年，日本药物和医疗仪器署（PMDA）设立了药物基因组讨论组，用于适当监管医疗过程中的PGx问题[6]，随后制定了一系列药物基因组/生物标记物用于药物评价的指南[7]。2012年，欧洲药品管理局（EMA）发布了关于药物基因组学使用的指导草案，成为药物基因组学在欧盟范围内的临床应用的依据。2014年EMA发布《关于药物基因组学的倡议和观点》，介绍了各种类型用于相关的药物警戒的基因组生物标志物，并提供了具体的范例[8,9]。在我国，2015年国家卫计委发布了《药物代谢酶和药物作用靶点基因检测技术指南（试行）概要》，为临床实验室进行药物代谢酶和药物靶点基因的检测提供指导[10]。药物基因组学在全球范围内，已成为指导临床个体化用药、评估药物不良反应发生风险、指导新药研发和评价的重要工具。目前药物基因组学在心血管疾病、精神类疾病、肿瘤个体化用药指导方面应用较为广泛。2抗血小板药物分类近年来，我国心脑血管疾病发病人数逐年上升，并趋于年轻化。心脑血管疾病，以其高发病率、高死亡率、高复发率和高社会负担，已成为威胁我国国民健康的罪魁祸首[11]。抗血小板药物在预防和治疗心脑血管疾病中发挥着重要作用。血小板在正常条件下，发挥止血凝血作用，病理条件下参与了血栓的形成，动脉粥样硬化和血管炎性反应[12]。外周血液循环中的血小板转化成血栓包括三个过程：血小板黏附、激活、血栓的形成与扩展[13]。血小板的异常激活和聚集，在心脑血管疾病血栓的形成发挥着关键的作用，靶向血小板的抗血小板药物在临床得到广泛应用。临床上抗血小板药物主要可分为五大类[14,15]，见表1，（1）环氧合酶抑制剂：阿司匹林；（2）ADP受体抑制剂：噻吩吡啶类的噻氯匹定、氯吡格雷和普拉格雷等，这类药物需要经肝药酶代谢转化才能形成具有活性的成份；非噻吩吡啶类的坎格雷洛和替格瑞洛等；（3）磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫和西洛他唑等；（4）糖蛋白受体抑制剂（GPIIb/IIIa）：阿昔单抗、依替巴肽和替罗非班等；（5）其他：Vorapaxar、Atopaxar、沙格雷酯等。然而，有不少患者服用抗血小板药物后，对药物反应性低，出现药物抵抗反应，从而导致新的心脑血管事件发生[16]。有些患者服用抗血小板药物后出现出血、皮疹等不良反应[17]。如何控制抗血小板药物显著的个体差异是抗血小板合理用药的一个难题。表1抗血小板药物分类分类代表性药物抗血小板药物环氧合酶抑制剂阿司匹林ADP受体抑制剂噻吩吡啶类（前药）：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷非噻吩吡啶类：坎格雷洛、替格瑞洛磷酸二酯酶抑制剂双嘧达莫、西洛他唑GPIIb/IIIa受体抑制剂阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班其他抗血小板药物Vorapaxar、Atopaxar、沙格雷酯3血小板反应多样性造成血小板反应多样性的因素有很多（图1）[18,19]，主要有（1）临床因素：如患者的依从性、药物剂量、并发症、药物相互作用等；（2）细胞因素：如血小板数目、药物代谢酶活性、P2Y12受体数目及旁路效应、mRNA表达；（3）遗传因素：如细胞色素P450家族（CYP）、糖蛋白受体（GP）和环氧化酶（COX）等相关基因的多态性。其中，遗传因素是药物反应个体差异的重要影响因素，抗血小板药物相关基因多态性的检测，可以为抗血小板药物的疗效和不良反应预测提供依据，指导临床合理用药。图1血小板反应多样性的影响因素4药物相关基因检测的循证证据原则药物相关基因检测的内容大部分来源于说明书、指南、遗传药理学知识库（PharmGKB）和文献的循证评价。根据药物药效和不良反应与对应基因多态性研究的相关性的证据级别将检测的药物相关基因分为4个等级。（1）1级证据的基因位点（包括1A和1B）相关性最高，通常经过多次一定规模随机对照临床试验（RCT）论证，临床要求必须进行基因检测，才能进行个体化药物治疗。（2）2级证据的基因位点，通常有临床研究论证过，临床建议进行基因检测，作为个体化药物治疗的依据。（3）3级证据的基因位点，为有争议的研究论证，可选择性进行检测。（4）4级证据的基因位点证据最少，仅有少量研究报道，仅作为提示。此外，从卫生经济学方面考虑，检测的内容还可根据当地的基因频率做出适当的调整。5抗血小板药物个体化服务建议目前，国内各单位开展的药物相关基因检测的内容各不相同，精准药物治疗建议的检测内容大部分来源于西方人群的研究。以此为依据，应用于中国人个体化药学服务将可能影响判断的准确性，阻碍药物基因组学在临床合理用药的进一步发展。在临床上药师利用药物基因组学进行个体化用药指导也面临诸多问题，如基因型与个体化给药剂量循证医学的证据较少，基于基因分型的个体化用药剂量不够精确，基于药物相关基因的个体化用药指导与临床表型不吻合等。这让药物基因组学指导的个体化用药在临床上举步维艰。鉴于此，本学会组织有关临床药学和医学专家，以常用抗血小板药物为代表，将2级以上证据级别（源于PharmGKB和临床药物基因组学实施联盟CPIC）和具有中国人群研究的相关基因纳入检测内容，结合临床实践经验，撰写本药学服务指引，以期为该类药物的精准治疗提供依据，并为开展该类药物相关基因检测提供参考。目前，应用于临床的抗血小板药物中，基因组学研究较为充分的药物为氯吡格雷和阿司匹林，替格瑞洛也有部分研究资料，但存在一定争议，其他抗血小板药物的基因组学研究尚不足以支持个体化用药指导。因此，本指引主要介绍氯吡格雷、阿司匹林和替格瑞洛的个体化药学服务。5.1氯吡格雷氯吡格雷(clopidogrel)是“前体药物”，其活性代谢产物是一种硫醇衍生物，二磷酸腺苷（ADP）受体阻断剂，与血小板膜表面ADP受体不可逆结合，使纤维蛋白原无法与糖蛋白受体GPIIb/IIIa结合，抑制血小板聚集，常用于治疗和预防血小板聚集导致的心脑血管栓塞性事件。使用氯吡格雷后，血小板过度抑制会导致出血风险增加。据研究报道，临床有超过30%的患者发生氯吡格雷抵抗事件[20]，有接近6%的患者发生出血事件[21]，药物反应个体差异较大。5.1.1基因检测内容选择细胞色素P450氧化酶中CYP1A2、CYP2B6、CYP2C9、CYP2C19、CYP3A4和CYP3A5等参与了氯吡格雷的代谢，此外大约85%的原型被羧酸酯酶1（CES1）代谢成无活性的产物，ABCB1主要参与了氯吡格雷肠道吸收，证据级别2以上的氯吡格雷相关基因见表2。氯吡格雷药效与相关基因CYP2C19*2证据级别是1A，周小红等报道[22]CYP2C19*2的基因多态性与氯吡格雷的药效有较强的相关性，其基因多态性是引起氯吡格雷代谢减慢，活性代谢物生成减少，血小板活性抑制减弱，是导致氯吡格雷抵抗的主要基因。CYP2C19*17证据级别是1A，其基因多态性造成酶活性增强，引起氯吡格雷代谢加快，活性代谢物生成增加，血小板活性抑制增强，是导致氯吡格雷出血风险增加的主要原因，然而该基因对于氯吡格雷的反应性还存在一定争议[23,24]。其余CYP2C19*3、*4、*5、*6、*8等变异体均可以导致酶活性的降低或缺失。JiangM等报道[25]，在急性冠脉综合征中，基于CYP2C19遗传多态性的个体化治疗，确实能显著降低整体医疗费用。此外，CES1证据级别是2B，LewisJP等报道[26]，CES1的变异导致酶活性的丧失，引起氯吡格雷代谢副产物减少，活性产物增加，从而造成抗血小板活性增加，但目前还存在争议[27,28]，还需进一步研究。表2证据级别2以上的氯吡格雷相关基因基因名中文名证据级别中国人群基因频率检测意义CYP2C19*2rs4244285GA细胞色素氧化酶2C19*2型1A32.4%[29]变异导致氯吡格雷抵抗CYP2C19*3rs4986893GA细胞色素氧化酶2C19*3型1A5.8%[29]变异导致氯吡格雷抵抗CYP2C19*17rs12248560CT细胞色素氧化酶2C19*17型1A0.4%[29]变异导致抗血小板活性增强，存在争议[23,24]CES1rs71647871CT羧酸酯酶12B变异导致抗血小板活性增强[26]，存在争议[27,28]注：CYP2C19*2、*3、*17和CES1均有中国人群研究[27,30-32]。氯吡格雷常规基因检测建议为：CYP2C19*2和CYP2C19*3，在条件允许或者对可能由氯吡格雷导致的出血进行查因时，可增加CYP2C19*17和CES1多态性的检测。5.1.2药物相互作用氯吡格雷主要通过CYP2C19和CYP3A4酶代谢成活性产物，根据《药物相互作用基础与临床》报道[33]，与氯吡格雷具有相互作用的主要有CYP2C19抑制剂如奥美拉唑、艾司奥美拉唑、兰索拉唑等，CYP3A4抑制剂如酮康唑和氟西汀等。临床药师应该对患者及医生进行药物相互作用提示，以减少药物相互作用造成的药物抵抗及不良反应风险。同时Yousef等[34]在健康男性参与的随机对照试验提示，烟草可能影响氯吡格雷的药动学过程，但缺乏临床意义。然而吸烟对心脑血管的危害是有循证医学证据的，应该建议服用氯吡格雷的患者戒烟。常见氯吡格雷相互作用药物提示见表3。表3氯吡格雷相互作用药物提示提示药名避免合用艾司奥美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑、右兰索拉唑、氟西汀等SSRIs类药物、酮康唑等三唑类抗真菌药物谨慎合用雷贝拉唑、泮托拉唑、磺脲类降血糖药其他提示餐后服用可以增强疗效；建议戒烟；可用去氨加压素对抗氯吡格雷引起的出血。5.1.3个体化用药建议《精准医学：药物治疗纲要》报道[35]，根据基因多态性将CYP2C19代谢表型分为：超快代谢型（UM）、快代谢型（EM）、中间代谢型（IM）和慢代谢型（PM），见表4。参考CPIC指南基于CYP2C19代谢型对给药剂量调整，结合临床实践，基于氯吡格雷相关基因检测的个体化药物治疗建议见表4。提示医生需评估患者的出血/血栓风险、疾病状态、器官功能等，给予酌情增减剂量或者换用其他抗血小板药物的建议。表4基于氯吡格雷相关基因检测的个体化建议基因表型双倍型个体化建议（单用的基础剂量）CYP2C19超快代谢型*1/*17*17/*1775mgqd，出血则换其他抗板药物快代谢型*1/*175mgqd中间代谢型*1/*2、*1/*3*2/*17*3/*17建议结合血小板功能检测[36]判断药效，采用常规剂量或加大给药剂量。慢代谢型*2/*2、*2/*3、*3/*3建议换用其他抗血小板药物CES1rs71647871GACC、CT、TTTT型和CT型结合临床表型，降低剂量或者换其他抗板药物。5.2阿司匹林阿司匹林是一种水杨酸衍生物，主要通过抑制环氧合酶阻碍前列腺素的合成，从而影响血栓素发挥抗血小板聚集作用，禁用于活动性溃疡或者其他引起的消化道出血、血友病或血小板减少症[37]。在我国复发性卒中及心脑血管疾病研究中，阿司匹林抵抗率、半抵抗率和敏感率分别为20.4%，4.4%和75.2%[38]。阿司匹林主要不良反应是消化系统损害、血液系统损害