冠心病合并房颤的抗栓治疗

冠心病合并房颤的抗栓治疗冠心病合并冠房颤：10-21%与年龄和MI梗死严重程度相关治疗抗凝治疗+双联抗血小板治疗=“三联治疗”?抗血小板治疗对于PCI支架置入术后支架内血栓形成的预防必不可少双联抗血小板治疗优于单用阿司匹林抗凝治疗在存在额外风险的患者中预防血栓事件非瓣膜性房颤ACS非瓣膜性房颤合并ACS安全性？欧洲心律学会（EHRA）、欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲经皮心血管介入学会（EAPCI）《2018欧洲联合共识声明：房颤合并急性冠脉综合征和/或接受经皮心血管介入治疗（PCI）患者的抗栓治疗管理》在房颤患者中，必须使用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险，使用HAS-BLED评分评估出血风险。大多数接受PCI或ACS的房颤患者应启动三联抗栓治疗（TAT），具体取决于临床情况（ACS还是择期手术）、卒中风险vs出血风险、手术相关因素（例如支架类型、病变严重程度等）。高危系统性血栓栓塞风险高（CHA2DS2VASC≥2分）的心房颤动合并ACS的患者，除非出血风险超过获益，建议抗凝治疗（I，B）。三抗？or双抗？Or抗凝+单抗？2013年WOEST研究比较了双联疗法（抗凝+氯吡格雷）和三联疗法（抗凝+DAPT）7WOESTDeWildeWJ,etal.Lancet.2013;381:1107-15结论三联疗法出血风险增加（HR0.36）死亡、心梗、卒中、靶血管再次血运重建、支架内血栓在内的复合终点事件相当心房颤动接受口服华法林抗凝治疗的PCI患者随机加入氯吡格雷（双联疗法）或氯吡格雷+ASA（三联疗法）丹麦的NHRD注册研究LambertsM,GislasonGH,OlesenJB,etal.JAmCollCardiol.2013;62:981-9.纳入了房颤合并心肌梗死或PCI的患者比较1年内心源性死亡、致命或非致命性卒中、全因死亡率华法林+氯吡格雷优于三联卒中和全因死亡率相当，但心源性死亡（HR0.69）和出血风险降低（HR0.78）真实世界中数据在真实世界，心肌梗死或PCI术后需多重抗栓治疗患者中，在安全性和获益方面，口服抗凝药+氯吡格雷与三联抗栓策略相当甚至优于三联抗栓策略，阿司匹林+氯吡格雷组缺血性卒中风险更高，口服抗凝药+阿司匹林组及阿司匹林+氯吡格雷组全因死亡率更高三抗时间问题通过一年随访发现，在合并房颤的PCI术后高出血风险的患者，短期三抗（1月）与长期三抗（12月）相比，其一级终点事件相似；BARC出血和二级复合缺血事件（心源性猝死、心梗、卒中、支架内血栓）相当2015年ISAR-TRIPLE•比较支架植入术后6周和6月三联抗栓策略•结论：相对于6个月的三联抗栓策略，6周三联抗血栓组并不增加缺血风险和出血风险（HR1.35CI0.64-2.84）FiedlerKA,MaengM,MehilliJ,etal.JAmCollCardiol.2015;65:1619-29.•房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS，行PCI支架（药物洗脱、裸金属）植入的患者需要三联治疗（口服抗凝药、阿司匹林、P2Y12拮抗剂），可考虑4-6周后改双联治疗（口服抗凝药和P2Y12拮抗剂）（IIb，B）指南推荐三抗时间推荐➤缺血风险高且出血风险低的房颤患者，PCI术后或ACS发病后1个月的初始治疗推荐三联治疗。➤对于低出血风险（HAS-BLED0～2分）的ACS合并房颤患者，无论支架如何，建议PCI术后3～6个月进行三联治疗（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）长期治疗（至12个月）。➤对于高出血风险（HAS-BLED≥3分）的ACS合并房颤患者，无论支架如何，建议PCI术后4周进行三联治疗（OAC+阿司匹林+氯吡格雷）；然后使用OAC+氯吡格雷75 mg/d（或阿司匹林75～100 mg/d）长期治疗（至12个月）。➤对于出血风险非常高（例如近期出血事件），可省略阿司匹林，给予OAC+氯吡格雷75mg/d的双联治疗3～6个月，其后仅给予OAC。抗血小板药物选择氯吡格雷与阿司匹林+氯吡格雷比较成人接受口服抗凝治疗且行PCI的患者，与阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝药物治疗组相比，氯吡格雷+口服抗凝药组显著降低出血并发症而不增加血栓事件替格瑞洛ACS合并房颤患者使用华法林+替格瑞洛与三联抗血栓治疗(华法林+氯吡格雷+阿司匹林）相比，血栓事件和出血事件相似普拉格雷需口服抗凝药物治疗的心肌梗死患者，与双联抗血小板治疗相比，加用口服抗凝药治疗后其BARC出血风险增加，在三联治疗组中普拉格雷组出血风险增加普拉格雷与氯吡格雷比较三联治疗中，与氯吡格雷相比，普拉格雷增加出血风险！•房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS，行PCI支架植入的患者，与三联治疗相比，P2Y12拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛）和调节剂量的维生素K拮抗剂的双联治疗可减少出血风险（IIa，B）指南推荐•房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC≥2分）合并冠心病（ACS），行PCI支架植入术后的患者需要三联治疗（口服抗凝药、阿司匹林、P2Y12拮抗剂），氯吡格雷优先于普拉格雷（IIa，B）指南推荐抗凝药物选择达比加群（RE-DUALPCI研究）在接受了PCI治疗的房颤患者中，接受双联治疗（即达比加群和一种P2Y12抑制剂）的患者出血风险小于接受三联治疗（即华法林、一种P2Y12抑制剂和阿司匹林）的患者。在血栓栓塞事件的风险方面，双联疗法不劣于三联疗法CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.23安全性：达比加群110mg双联治疗均显著降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件的发生率48%达比加群150mg与华法林比较时，排除了美国≥80岁的老年患者和日本≥70的老年患者。CRNM：临床相关的非大出血；ISTH：国际血栓形成与止血学会。事件发生可能性（%）0090180270360450540630720至发生首次事件的时间（天）403530252015105华法林三联治疗达比加群110mgbid双联治疗HR:0.52(95%CI:0.42–0.63)非劣效性P0.001P0.001090180270360450540630720至发生首次事件的时间（天）4035302520151050达比加群150mgbid双联治疗华法林三联治疗HR:0.72(95%CI:0.58–0.88)非劣效性P0.001P=0.00248%28%CannonCPetal.NEJM.August27,2017.DOI:10.1056/NEJMoa1708454.；CannonCP.2017ESC,Aug27Oral.24复合有效性终点：达比加群双联治疗与华法林三联疗效相当CABG,冠状动脉旁路移植术;PCI,经皮冠状动脉介入治疗02468101214161820Dabigatran(combineddose)dualtherapy(n=1744)Warfarintripletherapy(n=981)13.7%13.4%HR:1.04(95%CI:0.84–1.29)非劣效性P=0.00535302520151050事件发生可能性（%）090180270360450540630720发生首次事件的时间（天）达比加群双联治疗（2个剂量合并）华法林三联治疗发生事件的患者比例(%)死亡、血栓事件（MI、卒中或全身性栓塞）、非计划内的血运重建的复合终点达比加群双联治疗（2个剂量合并）（n=1744）华法林三联治疗（n=981）•房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS或行PCI支架植入的患者，与三联治疗相比，P2Y12拮抗剂（氯吡格雷）和达比加群150mgbid双联治疗可减少出血风险（IIa，B）•、利伐沙班PioneerAF-PCI研究结论：与标准三联抗栓相比，小剂量利伐沙班或极小记录利伐沙班+P2Y12抑制剂治疗组出血风险更低，而疗效相当。PIONEER研究•PIONEER研究是一项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究，入组2124例接受PCI支架植入术的阵发性、持续性或永久性NVAF患者，随机分三组。结果显示三种治疗方案相比VKA+DAPT，利伐沙班联合抗血小板药物显著降低出血风险26.7%18.0%16.8%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%25.0%30.0%35.0%40.0%45.0%50.0%360天TIMI大出血、小出血和需要临床关注的出血VKA+DAPT利伐沙班2.5mgBID+DAPT利伐沙班15mgOD+1种抗血小板药物P0.001P0.001•房颤高危卒中风险（CHA2DS2VASC≥2分）合并ACS或行PCI支架植入的患者，与三联治疗相比，P2Y12拮抗剂（氯吡格雷）和低剂量利伐沙班15mg双联治疗可减少出血风险（IIa，B）2018ESC指南推荐2016年EHRA实用指南：ACS或血管重建后NOAC的长期治疗•EurHeartJ.2016Jun9.择期PCI，置入了新一代DES或BMS三联治疗NOAC+A+C两联治疗NOAC+A或CNOAC单药组治疗出院1个月3个月6个月1年替代：仅用DAPT，如果CHA2DS2-VASc=1（男）或2（女）（单纯CAD）和出血风险增加急性冠脉综合征三联治疗NOAC+A+C两联治疗NOAC+A或CNOAC单药组治疗导致联合治疗缩短的因素导致联合治疗延长的因素2019AHA指南推荐谢谢！