小儿常见急重症的早期识别ppt课件

首都医科大学附属北京儿童医院耿荣2014年6月小儿常见急危重症的早期识别•3个月，呼吸困难，面色苍白•先天性疾病？先心病？•病史：发热，咳嗽2天•查体：？临床评估患儿病情观察“评估三角”（pediatricassessmenttriangle，PAT）外观：神志状态肌张力呼吸：体位胸式、腹式呼吸做功呼吸音循环：皮肤颜色评估三角•急诊病情评估应简单、快速、有序、•在接触患儿的第一时间，靠视觉和听觉，查看总体状况。•儿童评估三角（PAT）评估患儿，•判断患儿是否稳定，•决定优先给予的处理。•总体状况评估应在30~40s内完成，外观（A）•姿势和体位（如头的体位、双臂伸出前倾等）•肌张力（活动、正常、松软无力）•意识状态及其与周围的互动、是否可安慰、玩耍或激惹、眼球活动，是否凝视。•语言或哭声是否正常、嘶哑或微弱。•外观异常提示患儿病情严重，•可能的原因：包括缺氧、脑灌注差、感染、中毒、脑损伤及低血糖等代谢因素。•此类病人在进一步评估前应先予改善氧合和灌注呼吸（B）•呼吸频率：减慢或停止，呼吸急促•呼吸做功增加（鼻翼扇动、三凹征）•异常呼吸声音（哮鸣音、呻吟、喘鸣）•若患儿外观良好、呼吸做功增加，提示代偿性呼吸窘迫；•若外观异常（激惹、烦躁、疲乏或无反应）伴呼吸做功增加提示急性呼吸衰竭（低氧血症、二氧化碳潴留）呼吸困难的判断和处理•气道：气道有否分泌物(痰，奶，异物等）气道可维持（软化，喉梗阻）气道不能维持且无气管插管必须气管插管•呼吸呼吸频率（年龄组不同）呼吸费力程度（鼻扇，三凹征，辅助呼吸肌）气体进入情况（吸气时呼吸音）皮肤颜色（发绀，苍白，花纹，）症状和呼吸困难的程度•循环－心率－全身脏器低灌注血管搏动（中心、周围A搏动弱）；皮肤灌注（凉、花、CRT延迟）；脑灌注（意识水平改变）；肾灌注（尿量少）－血压循环（C）•皮肤颜色（正常、苍白、花纹、紫绀）•全身有无出血。•休克时心输出量降低，皮肤血管收缩，皮肤灌注明显减少，皮肤苍白或呈花纹状是常见的早期表现。•紫绀则是呼吸衰竭或晚期休克的表现。•皮肤灌注差但外观正常提示早期或代偿性休克，•皮肤灌注差伴外观异常则提示晚期或失代偿性休克。休克临床表现临床表现轻度(脏器低灌注)早期(休克代偿期)重度(休克期)晚期(休克失代偿期)神志轻、委靡或烦躁模糊、昏迷面色肢温苍白、发花、肢冷青灰、肢绀湿冷CRT2～3秒3秒脉搏细速微弱、摸不到，心音低钝血压、脉压正常或偏低30mmHg明显下降、测不出尿量少（1ml/kg.h）少或无尿呼吸略快，过度通气呼吸困难、节律不整实验室高乳酸血症，低氧各脏器功能不全指标•完成PAT评估后，将患儿病情进行初步分为•稳定和不稳定两大类。•危及生命和暂不危急生命两类。•心搏骤停、心肺衰竭、失代偿性休克、深度昏迷、严重喘鸣者首先进行复苏治疗，再进行初级评估PAT评估结果判断及即刻干预措施外观（A）呼吸功（B）循环（C）病情判断稳定措施正常正常正常稳定—异常正常正常原发脑部或全身性疾病吸氧；监测经皮氧饱和度、心电图；建立血管通路；快速测定血糖；开始以最低速度输入生理盐水正常异常正常呼吸窘迫以最大流量予面罩或鼻导管吸氧；若气道不稳定，使用口咽通气道正常正常异常代偿性休克吸氧；监测经皮氧饱和度、心电图；建立血管通路；生理盐水20ml/kg；快速测定血糖异常异常正常呼吸衰竭若气道不稳定，使用口咽通气道；开始予100%氧气并气管插管异常正常异常失代偿休克吸氧；连接监护仪，检查心律；建立静脉或骨髓通路异常异常异常心肺衰竭若未触及颈动脉/股动脉/肱动脉搏动，开始心肺复苏临床评估患儿病情观察“评估五角”（primaryassessment）气道（A）Airway呼吸（B）Breathing循环（C）Circulation暴露（E）Exposure神经系统功能障碍（D）Disability评估五角在稳定病人的过程中开始初级评估初级评估五角1~3min内完成•气道（airway，A）•呼吸（breathing，B）•循环（circulation，C）•神经系统异常（disability，D）•从头到脚的详细全身检查（exposure，E）•还包括辅助检查：经皮氧饱和度（SPO2）、心电图（ECG）和血糖等结果。气道（A）：关键是确定气道是否通畅•检查上气道的方法包括：•看—胸廓起伏；•听—呼吸音和气道的异常声音：咕咕声、喘鸣、哮鸣音提示气道梗阻。•感觉—鼻部和口部的气流运动。•气道梗阻的征象包括：呼吸困难、不能说话或出声、咳嗽无声或气体交换差。•评估气道的关键是：确定是否可通过简单的手法维持气道通畅，及采取进一步措施的必要性。若压额提颌法和吸引不能缓解气道梗阻，则需气管插管。呼吸（B）：对呼吸的评估包括呼吸频率、呼吸功、肺部呼吸音和经皮氧饱和度•呼吸频率增快或减慢都是与相应年龄的正常值比较。•呼吸暂停则指呼吸完全停止达到或超过20s。•呼吸做功增加表现为鼻翼扇动、三凹征、辅助呼吸肌参与和呼吸节律不规则。•其他包括胸廓是否对称及呼吸时运动幅度、听诊肺部进气音的强弱。•听诊双侧腋中线的呼吸音，可判断肺部进气多少和有无异常呼吸音。•异常的呼吸音包括：喘鸣、呻吟、咕咕声、哮鸣音和水泡音。•三凹征+喘鸣：提示上气道梗阻。•三凹征+哮鸣音：提示下气道梗阻。•三凹征+呻吟/用力呼吸：提示肺实质病变。•经皮氧饱和度：呼吸室内空气时≥94%提示氧合正常，但必须结合有无呼吸频率增快、呼吸功增加及灌注情况综合分析。•高铁血红蛋白血症、CO中毒时虽经皮氧饱和度正常，但仍有缺氧。循环（C）：对循环状态的评估•心率、心律、血压、周围和中央动脉搏动、毛细血管再充盈时间（CRT，正常2s）、皮肤颜色和温度。•其增高或减低均是与相应年龄的正常值相比，血压降低提示休克。•心率过快或过慢，特别是伴有灌注不良时，应立即连接心电监护，快速识别多种心律失常并给予相应处理。•特别注意室颤、室速、无脉性电活动和室上速肢体抬起，到心脏水平，环境温暖，保证A充盈，而不是V淤血手和脚应是暖和，干燥，淡红色，CRT2’’CRT操作方法在温暖的环境中，CRT正常2秒皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良毛细血管再充盈CRT低血容量休克时血流动力学反应HeartrateBloodpressureCardiacoutputCompensatedShockDecompensatedShock代偿期失代偿期不同年龄正常呼吸频率、心率和收缩压年龄（岁）呼吸频率（次/分）心率（次/分）收缩压（mmHg）130-40110-16070-902-520-3095-14080-1006-1215-2080-12090-1101212-1660-10090-120神经系统评估（D）•主要是快速评估大脑皮层和脑干的功能，•包括意识状态、有无惊厥、瞳孔大小及对光反射、姿势和运动情况（不对称/异常）•对意识状态的快速评估常用AVPU法•A-清醒—Awake•V-对语言刺激有反应—ResponsivetoVoice•P-对疼痛刺激有反应—ResponsivetoPain•U-对刺激无反应—Unresponsive从头到脚的详细检查（E）•对患儿进行充分暴露，仔细检查全身有无创伤、出血、皮疹，并测量体温。初级评估结果的判断和病情分级5级•1.稳定----非紧急•2.呼吸窘迫或呼吸衰竭----次紧急•3.代偿性或失代偿性休克----紧急•4.原发脑/全身功能障碍----危急•5.心肺衰竭和心搏骤停----复苏气道（A）Airway是是是否是呼吸（B）Breathing循环（C）Circulation暴露（E）Exposure神经系统功能障碍（D）Disability呼吸（B）Breathing外观（A）Appearance循环（C）Circulation儿童评估三角儿童评估五角心搏骤停、心肺衰竭、失代偿休克、重度喘鸣复苏患儿到达急诊气道可维持？摆好头部位置、吸引、使用口咽通气道否严重喘鸣、流涎者气管插管或切开呼吸是否正常？否给氧气囊面罩加压通气是循环是否正常？否气管插管建立血管通路扩容恢复血容量若摸不到大动脉搏动，开始心肺复苏否否简要询问病史体格检查是病情分5级复苏、危急、紧急、次紧急、非紧急生理学的5级分类分级紧急程度描述开始治疗和再次评估的时间举例备注1复苏危及生命的疾病、需立刻处理的创伤即刻心搏骤停、严重呼吸窘迫/呼吸衰竭、休克、惊厥、对刺激无反应、严重气道梗阻、低体温、昏迷、大面积烧伤、严重创伤需持续评估和干预维持生理状态稳定2危急可能变成进展至危及生命或致残的严重疾病15min中度呼吸窘迫、喘鸣、意识障碍、严重脱水、3个月内婴儿体温38℃，吸入或经消化道摄入有毒物质、急性出血、出血性皮疹、烧伤面积10%，伴呕吐、腹泻或生命体征异常的腹痛任何婴儿/儿童均需多种干预以避免进一步加重3紧急短时间内不会致死或致残的明显健康问题30min清醒、定向力良好，生命体征有轻微改变，3个月以上儿童体温38.5℃,轻微头部损伤由于危重疾病可表现为普通症状，并可能迅速恶化，分类为3级者，等待就诊过程中应有计划地仔细再评估4次紧急病情稳定，等待在急诊评估1h不伴脱水的腹泻、疼痛、咽痛5非紧急健康状况稳定，等待在急诊或门诊评估2h不发热、清醒、定向力良好、无脱水或水肿、生命体征正常此类病人可安排在门诊就诊一、从识别重症和危重症状态开始•危重状态识别与评估•心肺功能快速评估，需频繁连续评估-呼吸次数60次/分；-呼吸浅表或呼吸困难：三凹征、鼻扇、呻吟；紫绀-心率：5岁，80或160次/分，5岁，60或160次/分；-嗜睡或惊厥，面色苍白，皮肤发凉发花。过度哭闹或过度安静。二、初筛后重症病人进入救治流程内容包括：•心电监护（T、RR、HR/节律、BP）•血常规+CRP•血生化、血气、血糖•异常Hb•开放静脉备用•维持0.9%NS•必要时胸片、超声波、CT等•酌情凝血，PCT，BNP，呼吸道病原体识别重症和危重症进入抢救程序对诊断明确患儿的处理对诊断未明患儿，按症状导向的处理(symptom-basedapproach)谨慎安置每一位病人去向带药回家留观住院继续专家或专业门诊就诊相关检查、会诊，处理按常规抢救治疗急救病人“绿色通道”急救病人在急救室由ICU专业医生，护士进行抢救复苏(插管，机械通气，液体复苏，应用血管活性药物等)急救室可进行快速血气，生化分析输液室甄别出危重病人放射科化验室床旁拍片床旁超声由专业医生护士负责转运在ICU病房进行进一步的高级生命支持其他专业病房急诊化验超声室病情平稳出院出院病情稍稳定后急诊会诊ICU二线及相关专业专家会诊分清病情轻重缓急-1•全面、综合、动态的分析原则•包括全面了解病史、体征和实验室资料•呼吸和循环是否能维持？•最危及生命的原因是什么？•危及生命的电解质酸碱紊乱是什么？紧急处理？•给什么治疗措施能够纠正？•是否需要请上级医生，或其他科医生？•病情是否能控制，进一步明确诊断，病人怎样安置急诊诊治思路•首先稳定生命体征(ABC)•处理危急生命的情况•原发病判断----对诊断未明患儿----多科会诊•患儿后续治疗和安置维持生命主要功能--ABC途径目的气道(airway)通气呼吸(breathing)氧合循环(circulation)灌注呼吸衰竭的主要异常气道通气呼吸氧合循环灌注休克的主要异常气道通气呼吸氧运输循环灌注多种病因呼吸衰竭休克心肺功能衰竭心跳呼吸骤停死亡心肺复苏神经系统神经系统恢复异常恢复正常识别急危重症小儿急危重症处理原则常见儿科重症的可能性•孩子得的是普通病、小病，却出现严重症状（如：胃肠炎发展到脱水或休克）。•孩子最初症状就表明疾病本身的严重性（如：脑炎）。•孩子是得病了，但病的严重程度及诊断尚不明确，表现比较严重。•孩子得的是慢性病，现突然恶化（如：糖尿病发生酸中毒或酮症昏迷）。小儿常见急危重症•惊厥发作（高热惊厥、癫痫、中枢神经系统感染、先天性遗传代谢病、颅内出血或占位）•心力衰竭（先心病、心肌病、心律失常）•呼吸衰竭•休克（感染、过敏、心脏、低血容量）•新生儿危重症（早