骨关节炎的诊治进展

骨关节炎的诊断及治疗进展关节炎诊治最新进展全国继续医学教育2骨关节炎的概念•古老疾病,重叠的独特疾病•多种因素（遗传、免疫、性别、年龄及环境等）相互作用的结果.•病因不同，但生物学形态学及临床结局相似.•除关节软骨，还累及全关节.如软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜、关周肌肉.表现为关节周围的红肿热痛或功能障碍软骨变性、纤维化、裂隙、溃疡、全脱失最终关节结构破坏，功能丧失关节炎诊治最新进展全国继续医学教育3关节软骨关节液滑膜关节软骨的正常代谢关节液中的营养物质6-氨基葡萄糖合成酶软骨细胞生理活性的氨基葡萄糖硫酸根介导硫酸软骨素硫酸角质素软骨基质关节软骨胶原纤维水、矿物质核心蛋白连接蛋白蛋白多糖聚合体蛋白多糖单体透明质酸关节炎诊治最新进展全国继续医学教育4关节炎诊治最新进展全国继续医学教育5骨性关节炎的病理过程继发的有超氧化物自由基胶原酶和磷脂酶的激活.关节软骨局部软化关节结构破坏关节疼痛关节功能丧失蛋白多糖合成降低蛋白多糖分解升高打破平衡关节炎诊治最新进展全国继续医学教育6骨关节炎的发病机理123关节炎诊治最新进展全国继续医学教育7Secondaryeventinosteoarthritis:osteophytesNormalOsteoarthritis关节炎诊治最新进展全国继续医学教育8MechanismsinRheumatology©2001Normalcartilageandsynovial关节炎诊治最新进展全国继续医学教育9MechanismsinRheumatology©2001PathologicalstagesofOA:Early关节炎诊治最新进展全国继续医学教育10PathologicalstagesofOA:LateMechanismsinRheumatology©2001关节炎诊治最新进展全国继续医学教育11关节炎诊治最新进展全国继续医学教育12中国骨关节炎的流行病学地点普查人数骨关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%78.5%（60岁以上）关节炎诊治最新进展全国继续医学教育13我国第五次人口普查(2000)中国总人口：129533万，因此我国的OA患者大约有一亿以上65岁以上已达6.96%，总人口在中国已近1亿，65岁以上的OA患者大约有6~7千万关节炎诊治最新进展全国继续医学教育14骨关节炎－老年人致残的头号原因•常见、多发、女性优势•严重影响生活质量•随年龄增加而发病率增高关节炎诊治最新进展全国继续医学教育15骨关节炎的分类•原发性•继发性：手指脊柱局限性：局限于某一部位髋膝足全身性：3个以上的关节受累关节炎诊治最新进展全国继续医学教育16继发性•外伤性•先天性局部性（髋臼发育不良）全身性（粘多糖体病）•代谢性（痛风，假性痛风）•骨坏死•各种关节炎后遗症（RA，AS，SA，骨结核及血友病）关节炎诊治最新进展全国继续医学教育17骨关节炎临床表现•慢性关节痛•关节僵硬，弹响•继发性滑膜炎引起的肿胀•关节活动受限（特别是游离体）•关节畸形关节炎诊治最新进展全国继续医学教育18关节炎诊治最新进展全国继续医学教育19关节炎诊治最新进展全国继续医学教育20OA最早的体征---拇囊炎关节炎诊治最新进展全国继续医学教育21X线表现•关节边缘骨质增生•关节间隙变窄•软骨下骨硬化，囊性变与腐蚀•关节损毁和畸形关节炎诊治最新进展全国继续医学教育22关节炎诊治最新进展全国继续医学教育23关节炎诊治最新进展全国继续医学教育24关节炎诊治最新进展全国继续医学教育25关节炎诊治最新进展全国继续医学教育26骨关节炎的诊断不同的部位有不同的标准关节炎诊治最新进展全国继续医学教育27（一）膝骨关节炎分类标准•临床1．前个月大多数日膝痛2．关节活动时有骨响声3．晨僵＜30分钟4．年龄≥38岁5．膝检查示骨性肥大•诊断骨关节炎：1，2，3，4或1，2，5或1，4，5敏感度39.7％，特异度88.6％•临床及放射学1．前个月大多数日膝痛2．X线片示关节边缘骨赘3．关节液实验室检查符合骨关节炎（清晰，粘稠，白细胞计数＜2×109/L）4．年龄≥40岁5．晨僵≤30分钟6．关节活动时有骨响声•诊断骨关节炎：1，2或1，3，5，6或1，4，5，6存在关节炎诊治最新进展全国继续医学教育28（二）1991年髋OA诊断标准•髋关节疼痛和下列3条中至少2条：•1.血沉（魏氏法）20mm/h2.X线检查示股骨或髋臼骨赘3.X线检查示髋关节间隙狭窄（上缘，中轴和/或内侧）关节炎诊治最新进展全国继续医学教育29（三）1990年手OA诊断标准•手疼痛或僵硬和具备下列4条中的3条：•1.10个被选关节中2个或更多关节骨性肥大•2.掌指关节肿胀小于3个•3.2个或更多远端指间关节骨性肥大•4.10个被选关节中至少一个有变形关节炎诊治最新进展全国继续医学教育30OA早期诊断的策略磁共振彩色超声关节镜具有预见性的表现：广泛压痛/弹响关节炎诊治最新进展全国继续医学教育31OA关节软骨变薄关节炎诊治最新进展全国继续医学教育32Osteoarthritis:knee关节炎诊治最新进展全国继续医学教育33•Ⅰ级：软骨变薄，厚度不均，软骨表面不光滑(图2)；关节炎诊治最新进展全国继续医学教育34•Ⅱ级：软骨明显变薄，边缘不规则，连续性中断，缺损深度未及全层厚度的1/2（图3）；关节炎诊治最新进展全国继续医学教育35•Ⅲ级：软骨表面明显凹凸不平，缺损深度达全层软骨厚度的1/2以上，但未完全剥脱并可见强回声光斑，后伴声影(图4)；关节炎诊治最新进展全国继续医学教育36髌上囊隐窝积液关节炎诊治最新进展全国继续医学教育37讲者研究结果•临床表现与放射学改变及关节镜所见的相关性：膝关节的广泛压痛可提示III级软骨退变、交锁的症状或研磨试验阳性可提示半月板退变---中华风湿病杂志2003•超声对软骨滑膜病变优于X线评价：对34例68个膝关节病变包括骨关节炎或类风湿性关节炎的患者进行B超检查，结果在滑膜增厚、关节腔积液、软骨病变、软骨下骨质破坏、腘窝囊肿及半月板变性等方面B超检查具有良好的分辨率，与X线对比两者差异有统计学意义（P0.05），与MR比较，两者差异没有统计学意义（p0.05），但在关节间隙、骨赘形成及骨质疏松等反映骨性改变方面，不如X线及MR敏感。B超对于早期膝关节病变的诊断具有独特的价值及临床意义。---中华风湿病杂志2005关节炎诊治最新进展全国继续医学教育38骨关节炎的治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育39OA治疗目的缓解疼痛减轻炎症延缓进展改善功能纠正畸形关节炎诊治最新进展全国继续医学教育40美国疼痛协会（AmericanPainSociety,APS）强调综合治疗•饮食•锻炼•理疗•药物•手术•生物治疗•基因治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育41EULAR推荐膝OA治疗（2007）类别干预证据级非创伤药物扑热息痛1B传统NSAIDS1ACoxibs1B硫酸软骨素1A硫酸氨基葡1A双醋瑞因1A局部NSAIDS1A局部辣椒碱1A非创伤非药物患者教育1A理疗1B关节内激素1B透明质酸＊手术＊关节炎诊治最新进展全国继续医学教育42骨关节炎的非手术治疗•非药物治疗（减肥，增强肌力，生活习惯）•药物治疗关节炎诊治最新进展全国继续医学教育43骨关节炎的非药物治疗科普教育参加疾病俱乐部社会组织的医学咨询活动与电话热线降低体重有氧操理疗活动关节的锻炼增强肌力的锻炼辅助器械弹拨髌骨纠正内翻、外翻的矫形支具职业治疗保护关节，节省能量日常生活中应用的辅助工具关节炎诊治最新进展全国继续医学教育44体重超标者应降低体重Toda等报告了一组（共40例）体重超标的膝关节骨关节炎病例，制定了饮食与运动计划后，6个月内平均减肥3.9公斤，其结果是骨关节炎症状明显好转。TodaY:J.Rheumatol.25:2188,1998关节炎诊治最新进展全国继续医学教育45理疗体疗师的工作1、活动关节的锻炼2、增强肌力的锻炼3、弹拨髌骨4、保护关节，节省能量5、家庭用理疗器具6、帮助病人正确应用辅助工具坚持18个月有氧操后疗效优于标准的药物治疗TodaY:J.Rheumatol.25:2188,1998关节炎诊治最新进展全国继续医学教育46辅助工具与支具1、手杖、拐杖2、保护器，如护膝3、步行器4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具关节炎诊治最新进展全国继续医学教育47骨关节炎的药物治疗口服镇痛对乙酰氨基酚镇痛剂（曲马多、阿片类等）NSAIDs葡萄糖胺双醋瑞因四环素族关节腔注射糖皮质激素透明质酸钠外部治疗各种霜剂、乳胶剂和贴剂关节炎诊治最新进展全国继续医学教育48药物治疗—镇痛药•对乙酰氨基酚•NSAIDs•阿片类药物关节炎诊治最新进展全国继续医学教育49APS对关节炎疼痛的治疗指南(一)对各种关节炎治疗前，应先对疼痛和功能作全面评估•轻度关节疼痛：不影响工作的程度•首选对乙酰氨基酚:较少副作用，价廉。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育50APS对关节炎疼痛的治疗指南(二)•中重度OA、RA引起的关节疼痛：影响工作/日常生活的程度1.COX-2选择性抑制剂：镇痛作用强且胃肠道不良反应少。2.非选择性NSAIDs：对乙酰氨基酚和COX-2抑制剂无效，而且无NSAIDs胃肠道不良反应的危险因素时使用。同时服用一个胃肠保护药物有可能减轻胃肠道的损伤。•Aspirin,ibuprofen禁用关节炎诊治最新进展全国继续医学教育51APS对关节炎疼痛的治疗指南(三)•阿片类药物：对COX-2特异性抑制剂和非特异性NSAIDs无效的严重关节炎疼痛•外科手术：药物治疗无效和功能严重受损患者（关节清洗或关节置换）关节炎诊治最新进展全国继续医学教育52药物治疗—改善骨代谢药•D-葡糖胺（维骨力）：－适用早期病人•合成硫酸软骨素的基本成分•减少分解代谢酶活性（MMP/IL-1）•增加II型胶元合成•止痛•双醋瑞因（安必丁）：－适用多数病人•抑制细胞因子（IL-1、IL-6和TNF-）有抗炎、镇痛作用•刺激软骨基质物质的形成，促进软骨修复•抑制金属蛋白酶，稳定溶酶体膜•不影响前列腺素的合成，无胃十二指肠毒性关节炎诊治最新进展全国继续医学教育53glucosaminesulfate(Rotta)治疗膝OA202例(3年,双盲)X-r关节间隙平均狭窄mm/3年安慰剂组(n=106)0.31GS组(n=106)0.06(1500mg/d)Lancet，2001，27：251-6关节炎诊治最新进展全国继续医学教育54所有Glucosamine制剂相同？75％的RTC出自RottaGSS硫酸化的glucosamine为软骨基质成分所需。GS在欧盟为处方药。GS在美国为营养补充品。各种OTC制剂的成分和纯度差异大。各制剂疗效和安全性不一。Adebowale抽查许多GS的成分与标签的误差达0％～115％ArthRheum2003,49:601关节炎诊治最新进展全国继续医学教育55（双盲、6个月）双醋瑞因（n=59）50mg2/日显著改善软骨密度增加安慰剂（n=59）2/日软骨破坏继续双醋瑞因治疗膝OA关节炎诊治最新进展全国继续医学教育56双醋瑞因治疗1955例OA•服药15-30天显效•NSAID可减或停•关节痛和功能障碍改善•治6个月后，停药疗效可延缓2-3个月•GI耐受性好•一过性轻腹泻•50mg2次/日关节炎诊治最新进展全国继续医学教育57药物治疗—其他新药•四环素类：Minocycline,Doxycycline（金属蛋白酶抑制物，抗炎，抑制免疫）•免疫调节剂：－干扰素和胸腺肽（疗效并不肯定），•免疫球蛋白：有一定疗效，但花费大。关节炎诊治最新进展全国继续医学教育58关节腔内应用---透明质酸钠1、有RCT证明透明质酸钠比安慰剂有效2、与NSAIDs效果相似3、不及皮质激素起效快4、维持疗效时间比激素长Kirwan:Clinrheumatol11:769,1997关节炎诊治最新进展全国继续医学教育59HA作用•关节软骨基质和滑膜表层的主要成份•决定滑液黏弹性•维持关节软骨基质结