健康保险的核保

公共卫生学院医疗保险系张晓第五章健康保险的核保12学习目的通过本章的学习，应该能够：1．掌握健康保险核保的概念和核保原则；2.熟悉健康险核保与寿险核保的区别。3．了解健康险核保的目的和意义；4.熟悉健康保险的核保流程；5.熟悉健康险核保的信息来源；6.了解健康保险的风险评估因素；7.掌握健康险的风险分级；3祸福无门，唯人所召。—《左传》4主要内容第一节健康保险核保概述第二节健康保险的核保流程第三节个人健康保险的核保第四节团体健康保险的核保5在商业健康保险的经营过程中，保险公司为了保证自身经营的安全性和实现预期的赢利，保证承保的公平性，必须对每个被保险人或被保险人团体所存在的风险加以筛选、评估和分类，对不同风险的被保险人赋予不同的承保条件，以达到风险同质化的目的，这种对被保险人的风险进行评估的过程便是核保。6“核保一词，包含了两项基本元素：选择与分类。选择(Selection)是保险人在评估个体的保险申请时，决定准被保险人所代表的风险程度的一种程序。分类(C1assification)是将被保险人分配到具有大约相同预期损失概率的个体所组成的群体中的一种程序。”——布莱克博士和斯基珀博士7第一节健康保险核保概述一、健康保险核保的概念核保又称风险选择，是指保险公司在接到投保人的投保申请后，对被保险人或投保团体的风险进行审核、筛选和分类，然后对不同风险类别的被保险人施以不同的承保条件，以使同风险类别的个体危险达到一致（即风险同质化），从而维持保费的公平合理。健康保险的核保按业务类型分为个人健康险核保和团体健康险核保。8二、健康保险核保的目的和意义（一）核保的目的核保的目的是要通过对被保险人的风险进行评估和分类，并对不同组别的被保险人施以不同的承保条件，使承保群体的实际风险事故发生率维持在精算所预定的范围之内，从而规避风险，确保保险公司的健康经营。9二、健康保险核保的目的和意义（二）核保的意义1．维持差别费率，体现公平原则2．防止逆选择和道德风险3．保证保单品质4．提高公司的市场竞争力10三、健康保险的核保原则对健康险的核保，应掌握以下原则：（一）确保公司经营安全的原则（二）公平、公正的原则（三）最低成本原则11四、健康险核保与寿险核保的区别（一）保费计算基础不同（二）对危险因素评估的角度不同1．职业：2．性别：3．健康状况：4．生活环境和地区差异：（三）对次标准体的处理方式不同（四）续期核保的权利（五）保险费调整的权利12第二节健康保险的核保流程健康核保流程是从填写投保单到送达保单正本的整个过程，根据其不同的风险程度各自赋予适当的承保条件，使风险达到均一、同质化，以维护保险计划的公平合理性，期间需要对被保险个体或团体依其风险程度进行分类、筛选。通过风险评估并与精算师假定的标准体相比较，就可以作出相应的核保决定。13一份保险契约的订立，通常需要经过风险选择的多次过程。一般包括：•第一次风险选择（营销员的选择）•第二次风险选择（体检医师的选择）•第三次风险选择（核保人员的选择）•第四次风险选择（契约调查或生存调查）14核保流程图(1)15核保流程图(2)是否需要生存调查作出核保决定出单中心出单拒保延期限额特约加费客户客户认可标准件不保件非标准件是否超权限是否要出具核保意见单是否为清洁件核保部门上级有权人审核意见生调报告书生调相关资料复核体检医院投保资料录机初审业务员审核通过是是是否延期承保通知书拒保通知书否否否投保资料需要体检是否不合要求是体检结果16第二节健康保险的核保流程一、个人健康险的核保流程•第一次风险选择（营销员的选择）•第二次风险选择（体检医师的选择）•第三次风险选择（核保人员的选择）•第四次风险选择（契约调查或生存调查）二、团体健康保险的核保流程17一、个人健康险的核保流程（一）营销员的风险选择1．营销员核保的意义2．营销员核保的步骤3．注意事项18（一）营销员的风险选择1．营销员核保的意义（1）有效防范道德风险。（2）提高核保工作效率。（3）减少纠纷与误解。（4）减少逆选择。19（一）营销员的风险选择2．营销员核保的步骤（1）面晤：（2）观察：（3）询问：（4）报告：20代理人报告书样本21（一）营销员的风险选择3．注意事项（1）亲自面见（2）准确填写投保单（3）正确解释保险条款（4）如实填写代理人报告书22（二）体检医生的风险选择•由体检医生从医学角度对被保险人的健康状况所做出的判断称之为第二次风险选择。•当核保人员认为需要被保险人体检时，就会向被保险人发出体检通知书，并列明详细的体检项目，要求被保险人进行体检。23被保险人进行体检的情况主要有①投保时健康告知有异常；②保险金额达到保险公司规定的体检标准；③小额多次重复投保的被保险人；④被保险人曾经被加费、延期或拒保；⑤被保险人年龄较大；⑥既往有理赔记录的客户；⑦核保师认为有必要进行体检的保单24体检注意事项（1）体检医师要查验受检者的身份和照片，以防冒名顶替。（2）详细询问受检者的现病史、既往史以及家庭史，如果告知有异常，要在体检报告书中详细记录，记录的内容包括病名、发病时间、治疗或住院时间、就诊医院、治疗内容及效果等，并参照保险公司的体检授权，主动决定加查一定的项目。（3）应按照核保师所要求的体检项目对受检者进行详细检查，防止漏项。（4）如实作出健康评价。体检医师的体检报告是保险公司最终作出核保决策的重要依据，因此，体检医师在下体检结论时，一定要对各项检查结果进行全面的分析与归纳，体检结论务求客观、真实。尽可能在诊断上做到对病因、病理、生理作出诊断以及疾病或体征的严重程度进行说明。（5）体检报告书的交接。体检报告书应由医院方面密封后，直接寄交给保险公司或转交给保险公司指定的人员，不可交由受检人或营销员代转、代交。（6）体检医院和体检人员负有对客户体检资料保密的义务，非法律规定必须上报的客户健康情况，不得对包括被保险人在的第三方泄露。25(三)核保人员的风险选择第一、二次风险选择完成以后，营销员将投保单、代理人报告书以及收集到的其他相关资料交至保险公司，在经过接单员初审、投保资料录入等环节后，投保单到达核保师手中，核保师开始对本次投保事项进行审核。核保师的核保也叫第三次风险选择。26核保师在获取补充资料时，必须考虑以下因素：（1）取得补充资料的成本是否划算；（2）取得的补充资料是否有助于风险的评估；（3）补充资料的取得时间是否适当；（4）补充资料的取得是否会对客户或营销员产生消极影响；（5）核保资料的使用价值；（6）核保资料取得的难易程度；（7）核保资料取得的途径27（四）契约调查人员的风险选择1．契约调查概述契约调查也叫做第四次风险选择，是指在保险合同成立前后，由调查人员通过直接或间接途径收集被保险人的有关资料，为保险合同的成立提供依据的活动。其目的在于防范道德风险和逆选择，维持公司经营的稳定性，促使客户和营销员如实告知。因此，契约调查也是健康险风险选择过程中一个非常重要环节。通常对高额投保件，或对被保险人的健康存有疑义，或在职业、环境等方面有重大问题的投保单，都需要进行契约调查。28（1）契约调查的方法根据调查对象的不同，可以将契约调查的方法分为两种：①间接调查法②直接调查法29①间接调查法间接调查法就是通过与对被保险人较为熟悉的人群（如邻居、亲友、同事等）进行接触，了解被保险人的身体健康状况及经济条件是否能够满足投保要求。间接调查法的信息来源多为非正式渠道，所反馈的内容难免含有受访者的个人主观评价，有的可能不完全符合客观事实，因此，有必要对所获得的信息做进一步的查证，最后写出调查报告。通常，间接调查报告中应包含以下内容：消息的来源、消息的客观性和可靠性、消息是否经过查证以及查证的方法等。30②直接调查法直接调查法就是通过与投保人和被保险人直接面谈，了解被保险人的健康状况和经济状况是否符合投保要求。一般认为，直接调查法是一种最直接、最经济、最不会引起客户反感的调查方法。但其缺点是，若被调查者刻意隐瞒，不易获得事实真相。根据调查时间的不同，还可以将契约调查分为契约成立前调查和契约成立后调查。通常，对那些高额投保件，或对被保险人的身体健康状况、财务状况等存在疑点的投保件，或在核保过程中需要重点了解的投保件，一般都采用契约成立前调查的方式。31（2）契约调查的重点契约调查通常要重点了解以下情况：①投保事项：主要包括客户的投保动机、选择保险计划的理由、受益人的指定是否合理，是否是主动投保等；②健康状况：如被保险人的外观状况（包括体格）、精神状态，有无现病症及既往病史，近期体检情况等；③财务状况：包括收入来源，年收入状况，家庭资产情况以及工作及居住环境是否与收入水平相符等。④职业状况：如工作性质及内容，工作环境及周边环境，工作的稳定性，是否兼职等。⑤个人生活状况：个人嗜好及生活习惯，驾照及交通事故记录情况等。⑥其它情况：如危险运动的习惯，是否有食物或药物过敏等32（3）调查注意事项①准备要充分，访问目的和调查重点要明确；②态度要诚恳，语言要亲切，赢得客户信赖；③调查地点最好选择在被保险人工作单位或家中；④注意对收集到的信息进行保密。33（四）契约调查人员的风险选择2.其它核保资料的收集（1）病历资料（2）特别问卷及其它相关资料34病历资料在健康保险的核保中具有非常独特的作用：首先，调阅病历资料是防范逆选择的一种有效手段。其次，调阅病历资料可以发现体检中未能发现的某些隐蔽性疾病。再次，对于某些在健康告知中已经告知或在体检中已被发现的疾病来说，调阅病历可以使核保师对被保险人的患病情况有更深入的了解。35（五）核保决策与保单签发核保师在收集齐风险评估所需的所有相关资料之后，需要对投保单及所收集到的资料再次进行审核与风险评估，评估的重点是投保人对被保险人是否具有可保利益，被保险人的年龄、收入与保额是否相匹配，保险需求是否合理，被保险人身体是否健康，如果有受益人，受益人的指定是否合理等。核保师通过对被保险人的各种危险因素进行分析，最后将其归入某个适当的风险组别（如优良体、标准体、次标准体或不保体），并做出相应的核保决定，如标准费率承保、加费或减费承保、减额承保、附加免责特约承保、延期或拒保等。36电脑技术和因特网在当前以及未来核保中的应用目前，在许多保险公司，投保单在送至核保师核保之前，先要经过电脑自动核保，这样做的好处是可以大大提高核保工作的效率和出单速度，节约运营成本。电脑自动核保是指通过自动化系统对投保单进行简单的核保处理，这种方式不需要核保师对投保单进行人工核保，而是由电脑人员按照一定的经过严格定义的标准编制电脑程序进行核保，对于那些符合电脑程序定义标准的投保单，自动签单；对那些没有通过电脑自动核保的投保单，由核保师进行人工核保。目前，国内外的许多保险公司都拥有自己的电脑自动核保系统，经电脑自动核保签发的保单数量至少可达总投保单的30—40%以上。37实例某保险公司对其重大疾病保险制定的电脑自动核保条件：1.投保人年龄≥18周岁；2.被保险人年龄3-45周岁；3.被保险人职业类别在２类或以下；4.被保险人的身高、体重在可接受的范围之内；5.投保人对被保险人具有可保利益；6.身故受益人与被保险人关系为父母、夫妻、子女或法定；7.累计风险保额≤10万元；8.投保单填写完整、准确，无遗漏，各项告知无异常；9.代理人告知书无异常；10.既往投保记录：无延期、拒保、加费、特约及其它条件承保记录；11.既往没有任何保险索赔记录。电脑人员按照上述条件编制电脑程序，对于那些符合上述条件的投保单，即可以电脑自动核保通过。38二、团体健康保险的核保流程在个人健康保险的核保中，核保师要通过有关信息对每一被保险人的风险进行评估，并作出是否承保以及以何种条件承保的决定。在团体健康保险的核保中，对个别规模很小的团体，核保师通常会采用与个人健康保险核保相类似的程序，对团体中的每个成员进行逐个核保，但核保的尺度有时较个人险略宽。但对于规模较大的投保团体，一般不需对每个被保险人进行单独的核保，其过程与个人健康保险核保存在较大的差异，具体的核保过程包括以下主要步骤：（一）收集核保资料（二）进行风