阴道痉挛&性交疼痛09.3

阴道痉挛中山大学附属第三医院不育与性医学科陶欣[e-mail]概念阴道痉挛（vaginismus）：指在想象、试图或实际性交之时，女性阴道周围肌肉（阴道及骨盆底部包围阴道下1/3）发生无意识的剧烈而持续的痉挛性收缩，导致阴道口关闭，阴茎无法进入阴道或已插入的阴茎无法退出。阴道痉挛又称性交恐惧综合征和条件性畏惧反应。特点肌肉收缩和阴道口关闭发生在性交之前或性交之时。围绕阴道外1/3的肌肉发生不随意痉挛性收缩，一般连妇科检查都无法进行。性欲多正常，也有性唤起和阴道润滑；性高潮能力并未受损（30％－60％在性梦中、爱抚时、手或口的刺激下体验到性高潮）。可发生于任何年龄,以新婚女性多见。流行病学文献报道的结果差异很大。受人种、民族、文化等社会因素的影响。社区调查报告：婚后第1年FSD中阴道痉挛占12-14%。爱尔兰曾报道占女性性功能障碍中40%。病因精神心理因素:与精神紧张有关:初次性交与社会心理因素有关：不合理性教育对自身解剖结构的无知(阴道长度和宽度在性唤起时会增加50％，应能容纳任何尺寸的阴茎)与精神创伤有关器质性因素:任何造成性交疼痛的盆腔器官病理变化，如：外阴损伤、处女膜坚硬、致痛的处女膜痕,阴道狭窄,EMS,感染性疾患。混合性因素发病机制E2-NOS-cGMP学说：E，生殖器NOS，NANC神经递质NO释放，会阴部血管舒张功能不足，阴道血管充盈不足，阴道润滑不够。NO减少，导致阴道纤维化，阴道黏膜损伤凋亡，分泌功能下降，阴道润滑不足。阴道延展性及顺应性降低疼痛的保护性肌痉挛，疼痛经局部痛觉感受器或痛觉神经末梢传递至大脑中枢神经系统，经神经反射引起会阴和/或盆腔乃至臀部、大腿肌肉反射性强制收缩，导致阴道痉挛的发生。条件反射形成过程在尚未发生性交之时：条件刺激（性交念头）无反应或无关反应非条件刺激（疼痛）非条件反应（肌肉痉挛）在已经发生性交之后：条件刺激（性交念头）条件反应（肌肉痉挛）阴道痉挛与性交疼痛的因果关系畏惧阴道炎等其他器质性因素阴道入口处性交疼痛阴道痉挛首次性交经历的疼痛焦虑影响性反应关系问题内心冲突临床表现阴茎无法插入阴道或已插入的阴茎无法拔出，导致性交疼痛、性交不能或阴茎嵌顿的性交急症。不同程度的外阴阴道或下腹部疼痛。器质性疾病的临床表现。症状、严重程度个体差异大。双方性问题(男性阳痿或早泄)或性格问题（内向，克制，忧虑，回避）分类原发性：指从性生活一开始就发生阴道痉挛，占大多数。继发性：曾有过正常性生活，后因种种因素发生阴道痉挛。完全性：性交疼痛是在任何场合下不能完成阴茎或类似物插入。境遇性：指女性可以耐受某些类型的插入如月经栓等，而阴茎插入才痉挛。分级Ⅰ级：痉挛发生仅限于会阴部肌肉和提肛肌群，痉挛仅在特定的境遇下发生。Ⅱ级：痉挛不局限于会阴部，而且包括整个会阴肌群。痉挛在多种境遇下发生，妇科检查可容二指。Ⅲ级：臀部肌肉也发生不随意痉挛，整个臀部可不由自主地抬起，痉挛频繁发生，性交很难完成，妇科检查可容一指。Ⅳ级：双腿内收并极力向后撤退整个躯体，甚至大喊大叫出现惊恐反应，性交无法进行。诊断病史采集：一般情况：年龄、职业、婚次、婚龄；月经史、婚姻史家庭生活背景。性经历：手淫史、性经历、有无同性性兴趣和性行为、有无乱伦史。目前性问题和伴侣的性问题。与伴侣的关系：喜欢？亲密程度？问题持续时间及治疗情况？精神病史：目前精神障碍、躯体疾患。宗教信仰和对性持何种观念。双方性知识水平。诊断体检：望诊：有无股内侧和会阴部肌肉强直触诊：阴唇、阴蒂、尿道口、阴道口结构，有无痉挛现象。阴道外1/3触诊：围绕阴道口之外的肌肉出现不随意痉挛性收缩或缩窄，结合病史可作出诊断。诊断常常是在常规妇科检查时发现指诊难于进行或观察到明显的阴道口收缩。实验室检查：阴道和宫颈分泌物的检查内分泌激素检查B超检查治疗多属功能性疾病，治疗效果较好治疗目的：改善其发生的直接原因—条件反射性反应，通过夫妻双方合作来达到去条件反射作用。治疗策略：先解决器质性因素，后进行性解除条件反射治疗心理治疗：消除阴道痉挛的恐惧因素：消除构成患者畏惧的无意识内心冲突，反复地唤起对引起畏惧情境的想象。如“幻想消除”、“冲击疗法”使用镇静剂、止痛剂，鼓励和消除病人顾虑。行为疗法：目的：消除条件反射性的阴道痉挛阴道扩张治疗：证实阴道容纳能力，并非扩张阴道。使用阴道扩张器，从小到大。患者接受自我疗法；丈夫参与疗法。凯格尔练习耻骨尾骨肌练习，用手指插入阴道，体验收缩感。性感集中训练：激发患者性快感和性兴奋，缓解紧张情绪。系统脱敏疗法：消除患者畏惧心理和对阴茎插入的恐惧。震荡或手淫训练阴道扩张治疗：阴道扩张器(成人用品店)；自我疗法；丈夫参与疗法性感集中训练一般分为以下四步：第1步，性认识的一致与焦虑的松弛(3-5天)第2步，非性器官的肉体及情感交流(3-5天)第3步，性器官的抚摸与手淫技术的应用(2-3天)第4步，治疗性性交活动(4-5天)震荡或手淫训练：激发患者性快感和性兴奋，缓解紧张情绪。案例：阴道痉挛可以自我治疗Q：我刚结婚两个月，每次性生活前都会感到恐惧，同时阴道周围的肌肉也会不经意地痉挛性收缩，这让我和丈夫都感到很沮丧。请问这种痉挛是由什么导致的，应该如何治？A：阴道痉挛不是罕见的性功能障碍，其表现形式也有很多。有的是终身性的；有的只是和特定伴侣在一起时才发生。除了恐惧会引起痉挛性收缩外，极少数是由于双阴道、处女膜等问题导致的。其实，阴道痉挛自己就可以治疗了。一套阴道扩张器，(长7—10厘米，粗1—3厘米)或用自己的手指也可以。保持仰卧等姿势，充分放松后插入最小号的扩张器，或一个手指，只要不产生不适，就可往深插。每天3次，每次10分钟。如果用扩张器，还可在插入后停留几个小时或过夜。实际上，阴道痉挛是最容易治疗的性功能障碍，几乎可以百分百治愈。所以，一定要对自己有信心。性交疼痛中山大学附属第三医院不育与性医学科陶欣[e-mail]概念女性性交疼痛（dyspareunia）：性交时或性交后，女性外阴、阴道局部、下腹部、盆腔等部位出现的程度不等的疼痛。严重时性交根本不可能进行。可与阴道痉挛互成因果。对性交疼痛的担心和恐惧可带来焦虑并进一步造成性唤起障碍及阴道润滑减少。流行病学发病的人群分布特征：产后、绝经后发病率增高。美国育龄妇女发病为7-12%。社区调查：婚后1年发病率为8-35%；12-14%有阴道痉挛。病因心理因素：消极性观念、性知识缺乏、性经验缺乏；焦虑、抑郁、畏惧、自卑或创伤史等。器质性因素：先天性缺陷：无阴道或短小；处女膜闭锁及肥厚。内分泌因素：分娩、哺乳等生理因素；垂体腺瘤；绝经妇女或手术去势。疾病：泌尿生殖系统炎症、内分泌疾病、子宫内膜异位症。混合性因素：心理和器质因素同时存在。发病机制性交疼痛与阴道痉挛互为因果NANC神经递质NO参与女性性反应的生理机制，增加阴道血流、润滑及分泌作用；而NANC能神经可调节阴蒂和阴道平滑肌的舒张。E水平降低，可减少阴道NOS的表达，阴道局部血流减少。临床表现最主要症状为性生活时出现不同程度、不同性质的疼痛。疼痛的性质及部位相伴的器质性疾病症状精神情绪表现分类原发性：指从性生活一开始就出现性交疼痛。继发性：曾有正常性生活，后因种种因素出现性交疼痛。完全性：性交疼痛是在任何场合下均持续存在。境遇性：指在某种情况下出现疼痛；而在某种情况下却无疼痛，一切正常。分级Ⅰ级：性交时不适感或轻度疼痛。Ⅱ级：性交插入时或抽动时阴道浅部疼痛。Ⅲ级：性交时阴道等处疼痛在性交结束后仍持续存在。Ⅳ级：性交疼痛严重乃至性交不能进行，且性交疼痛的症状存在时间较久。诊断采集病史疼痛性质、部位、诱因和持续时间、伴随症状。妇科检查发育情况、病变、包括患者的情绪及躯体的反应。实验室检查分泌物、性激素、甲状腺激素、B超、阴道压力血流变化即阴道顺应性测定。性生理及心理评估kaplan提出女性性功能指数马晓年提出性功能自我评定问卷疼痛的评价策略对性交疼痛的生理、心理、社会评价应首先集中对疼痛详细描述上，然后对性行为、相互关系和个人幸福感的程度。注意疼痛位置、性质、诱发因素和持续时间、强度、意义。鉴别诊断阴道痉挛尽管阴道痉挛与性交疼痛可互为因果并形成恶性循环，但阴道痉挛的诊断价值是阴道/盆腔肌肉痉挛性收缩。治疗目的：减少或控制疼痛处理疼痛经历带来的负面影响重建愉悦的性生活性交疼痛的治疗视病因而定。对境遇性性交疼痛者，改换环境即可；伴有器质性疾病应针对病情采用药物或手术治疗。对心理性性交疼痛治疗尽量减少并发器质性因素，如使用局麻药。可使用阴道润滑和阴道松弛训练方法。治疗器质性疾病的治疗：先天性疾病：手术治疗泌尿生殖道感染：抗感染治疗雌激素缺乏：雌激素治疗、润滑剂替代性治疗：认知疗法：正确的性教育行为疗法：性感集中训练、凯格尔训练等。中医治疗肝经风邪、肝气郁结、肝郁化火、寒凝肝经病例：36岁女性，10年前结婚，婚后1年丈夫病逝。后因性梦达到性高潮，感觉舒服。此后，染上了手淫，其手淫方式是刺激阴蒂。2年后出现了一些症状，即大阴唇及会阴部酸胀，高潮时小腹中间子宫处轻微疼痛，因症状越来越重，手淫次数减少为每月一次。以后发展到一有性幻觉时小腹中间就有痉挛性疼痛，并牵扯的两侧附件，如马上终止性幻觉疼痛就很快缓解。4年前再婚，在性交中不动情，只是应付，也一点不疼。但只要有性幻想、性兴奋，马上会出现上述症状。再婚后未再手淫，几乎每次都能达到高潮，但快感与疼痛存在。女性性交后的消极感受未能达到性高潮对男性不应期的误解不喜欢达到性高潮的性生活方式多次高潮愿望未能实现害怕性交带来的后果觉得受到玷污、降低人格不能正确对待性幻想躯体不适如何让女性享受“性”福如何增强性爱中的有效刺激：利用非生殖器刺激技巧运用性幻想经常变换性交体位应有性爱抚和事后爱抚性爱感知能力：三要素：信息获取、精确信息控制和爱场理解一致性。消除‘性爱等于性事’，前者心理满足，后者是生理满足。谢谢大家