医保专员考试宝典

一、通读以下文件5遍，对其有个大概印象。《杭州市基本医疗保障办法》；《杭州市基本医疗保障办法市区实施细则》；（小白本）0《杭州市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》；《杭州市基本医疗保障违规行为处理办法》；（警示录）《浙江省基本医疗保险药品目录》凡例；二、普通门诊、规定病种及住院医疗费的报销规则门诊在职，起付线：退休前1000，退休300三级二级社区报销比例76/8280/8686/92城乡居民，起付线300三级二级社区大学生406070少儿406070城乡一档406070城乡二档305060住院在职，起付线：三级800,二级500,社区300三级二级社区≤482/8684/8888/924＜≤2488/9290/9492/96＞24909090城乡居民，800,600,300少儿，其他三级二级社区≤25707580＞25707070大学生三级二级社区≤25707580＞25808080规定病种按住院标准结算，不设起付线规定病种包括：各种恶性肿瘤，系统性红斑狼疮，血友病，再生障碍性贫血，儿童孤独症，精神分裂症，情感性精神病，以及器官移植后的抗排异治疗和慢性肾衰竭的透析治疗。三、不列入医保基金支付范围的各类情形1、目录以外的药品和医疗服务项目2、境外就医3、应由第三人承担的4、工伤5、应由公共卫生负担的6、其他违反规定的四、个人账户使用范围个人账户当年资金用于支付符合医保开支范围的普通门诊（含急诊）医疗费。个人历年账户资金使用范围一、在定点医药机构内发生的自费、自理和自付医疗费；（一）基本医疗保险目录外的西药、中成药（不包括滋补类）；（二）中药饮片复方支付单味不支付的饮片（不包括单味和复方均不支付的中药饮片及药材）；（三）基本医疗保险目录外，《浙江省医疗服务价格手册》范围内的医疗服务项目及相关医用材料；（四）基本医疗保险目录内超出限定支付范围或支付限额的自费医疗费；二、在本统筹地发生的除国家扩大免疫规划外的预防性免疫疫苗费用；三、按规定应由个人承担的社区责任医生签约服务费；四、参保人员个人账户历年资金超过4000元以上的部分，可在本统筹地购买的浙江省人力社保部门公布范围内商业健康保险产品的费用。五、医保经办管理的要求进销存台账：账册清楚，账物相符，并按规定要求进行信息化管理信息系统安全：配备适应医保结算、监管、服务等要求的信息系统和硬件设备，按规定要求做好与医保计算机信息管理系统的实时联网工作，并通过经办机构验收合格。六、医保信息交流平台的功能1、收发邮件，查看公告2、医师库、药师库申报3、查看目录库（药品库，材料库，服务项目库）4、反馈系统七、协议管理的相关要求1、医保服务协议有效期原则上为2年2、在显著位置悬挂标牌，不得伪造和转让标牌，不得进行误导性宣传，遗失损毁应补办，解除协议应及时交回标牌3、有变更信息的在30日内提交变更申请，除兼并重组公共事业需要，变更地址须重新申请定点，被调查期间不得申请4、违反协议的可处整改（不超1个月）或暂停（不超12个月）5、撤销、关闭的，应提前15天办理手续，3个月以上未能正常为参保人员提供医保服务的，自动终止协议6、主动暂停服务的，在30工作日内向经办机构申请保留协议，可中止6个月，6个月后未能恢复正常服务的，解除协议7、定点医疗机构不得有以下行为⑴无正当理由拒绝提供服务⑵不如实将医疗明细录入系统并上传的⑶未按处方管理规定配售处方或使用处方的⑷盗用、冒用、空刷、扣留他人医保卡的⑸不配合医保管理，稽查，检查，监督，信息化改造的，或存在拖延、回避等影响工作开展的⑹提供虚假材料或隐瞒信息变更情况的⑺未经批准让其他机构以本机构名义进行医保结算的⑻出租、承包科室的⑼对医保政策进行误导性、欺骗性宣传的⑽拒不履行社会保险部门的处理决定或整改要求的⑾有影响医保信息系统安全行为或存在信息安全隐患的⑿已不再符合医保定点条件的⒀其他医保违规情形的8、因违规被解除或终止协议的，1年内不得申请9、社会保险行政部门可会同卫生计生、市场监督、物价等部门，定期或不定期的对定点医疗机构的医保服务管理、药品管理等情况进行监督检查八、用药原则急性病不超过3天药量，一般慢性病不超过15天药量，规定病种及高血压、冠心病、糖尿病、肺结核、慢性肝炎及其他长期慢性病和住院患者出院需带治疗药品不超过1个月药量九、定点医疗机构、医师、参保人员不得有的各类行为定点医疗机构1、重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解或者无指征住院等方式，提供不必要的医疗服务，进行医保结算2、违反医保制度，将支付范围外的诊疗项目，医疗服务设施费用纳入医保结算3、违反医保用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用无适应症的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行医保结算4、违反医保报销比例进行医保结算5、超过药品、医疗服务项目限价进行医保结算6、伪造、编造、涂改医疗文书或者提供虚假医疗费用结算报表、凭据，骗取医保基金7、将生活用品、保健滋补品等非药类物品进行医保计算，骗取医保基金8、私自将非定点的医疗机构、非定点零售药店接入医保系统，骗取医保基金9、其他方式骗取医保基金的医师（一）扣分办法1.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣12分：（1）被卫生计生行政主管部门吊销医师、助理医师或乡村医生执业证书，或被注销注册、收回执业证书的；（2）经卫生计生行政部门检查考核不合格，被暂停执业活动的；（3）因违规被定点医疗机构停止处方权的；（4）通过编造医疗文书、出具虚假医疗证明、办理虚假住院等方式，骗取医疗保险基金的；（5）为参保人员提供虚假证明材料，串通他人虚开门诊、住院票据套取医疗保险基金的；（6）被举报查实存在以医谋私，获取非法利益，严重侵害参保人员权益的；（7）故意曲解医保政策和管理规定，挑动参保人员集体上访，造成恶劣影响的；（8）经医疗保险经办机构定期考核不合格的；（9）其他严重违反医疗保险管理规定，危害参保人员利益或造成医疗保险基金重大损失的行为。2.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣6分：（1）故意不核实患者身份，导致冒名住院造成医疗保险基金损失的；（2）故意为参保人员串换医疗保险药品、医疗服务项目，造成医疗保险基金损失的；（3）故意夸大、掩盖医疗事实，造成医疗保险基金较大损失的；（4）为参保人员提供医疗服务过程中，出现医疗责任事故造成参保人严重伤害的；（5）其他违反医疗保险规定，造成医疗保险基金较大损失的行为。3.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣2分：（1）将服务编码转借给被中止、解除或未签订服务协议的医师开具医保处方的；（2）冒用其他医保医师服务编码开具医保处方的；（3）医疗收费与病历记录、医疗操作不符的；（4）故意分解检查、治疗、处方和收费等造成医保基金损失的；（5）不因病施治，过度医疗造成医保基金损失的；（6）其他违反医疗保险规定，造成医保基金损失的行为。4.医保医师有下列违规行为之一的，每次计扣1分：（1）未按规定核验就诊人员身份，导致冒名门诊就医的；（2）不按规定查看既往就诊记录、记载门诊病历，导致重复配药、重复检查的；（3）违反医疗保险药品配药量、限制使用条件规定，或无充分理由超药品使用说明书范围用药的；（4）不执行门诊处方外配制度，拒绝为参保病人开具外配处方的；（5）使用需参保人员自费的药品、医疗服务项目或医用材料等，未履行告知义务被参保人员投诉的；（6）拒不配合医疗保险经办机构相关监督检查的；（7）不坚持首诊负责制和双向转诊制，推诿、拒收参保病人，以各种借口使参保人员提前或延迟出院的；（8）让住院参保人员带医疗检查或治疗项目出院的；（9）不按规定参加经办机构或定点医疗机构举办的医疗保险业务培训；（10）违反医疗保险有关规定的其他情形。（二）扣分处理扣6分以上的，约谈，9到11分的，中止服务协议1-3月，12分或连续3年9分以上的，解除服务协议，严重的注销医师编码，中止服务协议的，在期满前10天申请恢复，如不申请的延迟到服务期满，解除服务协议的1年内不得申请，注销医师编码的5年内不得申请。参保人员1、出借医保卡2、冒用医保卡3、伪造、编造、涂改医疗文书、医疗票据骗取医保基金4、超量或者重复配药的5、变卖医保药品、材料、项目的6、其他违反医保制度的骗保行为十、《药品目录》分为西药、中成药、中药饮片三部分；医师开具西药处方须符合西医疾病诊治原则，开具中成药、中药饮片处方须遵循中医辨证施治原则和理法方药。优先选择甲类药品、口服常释剂药品，控制不必要的输液治疗。十一、中成药剂型中，丸剂包含水丸、蜜丸、水蜜丸、糊丸、浓缩丸和微丸，不含滴丸。胶囊剂是指硬胶囊，不含软胶囊。十二、《医疗服务目录》中包括“医疗服务项目”和“医用材料”两个部分，“医用材料”和“医疗服务项目”的支付相对应。十三、《药品目录》中“备注”一栏标注了适应症的药品，是指参保人员出现适应症限定范围情况并有相应临床体征、实验室和辅助检查证据以及相应的临床诊断依据，使用该药品所发生的费用可按规定支付。十四、《药品目录》中“备注”一栏标注为“限二线用药”的药品，医保基金按规定支付应符合相应的条件。比如：抗肿瘤药物“限二线用药”是指参保人员有非限定支付抗肿瘤药无效或不能耐受的依据时，使用该药品发生的费用可按规定支付。十五、抗微生物药物的选用，应以同疗效药物中的窄谱、价廉、非限定支付的药物为先。十六、《中药饮片分类管理目录》分为甲乙两类，共收录中药饮片908种。其中甲类781中，乙类127种，中药饮片编码于2017年7月1日启用。十七、医保目录外的可用历年账户支付的中药饮片对应5000000000000002，医保目录外且不可使用历年账户支付的中药饮片对应为9000000000000001，乙类中药饮片自理比例5%。十八、中药配方颗粒仅限省三级以上中医医院（含中西医结合医院）使用。十九、中药饮片支付标准于2018年3月1日开始执行。医保药品支付标准于2018年4月1日开始执行。超出支付标准部分医保基金不予支付。