81麻醉与肝脏

麻醉与肝脏四川大学华西医院麻醉科罗朝志肝脏在人体生理功能调节中起重要作用：调节能量代谢;调节凝血功能;药物的代谢和清除;急性失血时,调节低血压;维持免疫监督,调节炎症过程。一、肝脏的解剖肝脏是人体内最大的腺体,其重量在成人为体重的2%,在小儿为体重的5%。(一)肝脏的叶和段传统分叶：左叶和右叶;根据形态学特点：左叶、右叶、方叶和尾叶,根据生理解剖特点：分为8个具有独立功能的肝段。(二)肝脏的血流供应肝脏的血流量占心输出量的25%;100g肝组织的平均血流量约为100~130ml/min;肝动脉发源于腹腔动脉,肝动脉血流量占1/4,承担肝脏60~80%的供氧量;门静脉由肠系膜上静脉和脾静脉汇合而成,有丰富的侧枝循环,在门静脉高压时形成门-腔分流。门静脉血流量占3/4,承担20~40%的供氧量。门静脉系统的特点：血流量大;含氧量低;含丰富的营养物质;有丰富的侧枝循环。二、肝血流量的调节内源性调节:肝脏通过不断清除许多内源性物质和药物,保持肝的血流和氧供不变。外源性调节：通过神经内分泌反射,纠正大循环的血流动力学紊乱,保证肝脏的血流和氧供。1.内源性调节①肝动脉缓冲反应门静脉血流量↑→肝动脉血流量↓,门静脉血流量↓→肝动脉血流量↑↑。②肝血流量的自动调节门静脉血的pH、PO2↓→肝动脉血流量↑，餐后血渗透压↑→肝动脉和门静脉血流量↑。2.外源性调节当发生全身低血压时,交感神经系统兴奋,外周血管收缩,血液再分布,保证重要器官的血流灌注。交感神经兴奋,作用于门静脉和肝动脉的α受体,门静脉和肝动脉收缩,肝血流量降低。3.肝血流量的激素调节内分泌激素能改变肝血流量,包括儿茶酚胺,胃泌素,胰高血糖素,促胰液素,血管紧张素Ⅱ和垂体后叶素。肾上腺素和去甲肾上腺素：导致肝动脉收缩,紧接着舒张,对门静脉仅产生收缩作用。多巴胺：对肝动脉的调节作用极弱。胰高血糖素：产生渐进的,长时间的肝动脉舒张,拮抗生理刺激导致的肝动脉收缩。血管紧张素Ⅱ：明显收缩肝动脉和门静脉,降低肠系膜血管的血流量。垂体后叶素：强烈收缩内脏血管,明显降低门静脉血流量,降低肠系膜的血流量。三、肝脏的主要生理功能1.血液贮存：肝脏含血量为总血量的10~15%,可对人体的循环血量进行调节。2.调节凝血功能：①合成凝血因子;②促进Vitk的吸收;③产生促血小板生成因子;④控制纤溶。3.内分泌器官①合成胰岛素样的生长因子-Ⅰ(IGF-Ⅰ);②合成促血小板生成素;③合成血管紧张素原;④转化或代谢激素。4.红细胞破坏和胆红素的排泄5.调节中间代谢：肝脏为人体最重要的代谢器官,产能满足机体的需要,其本身的能耗和氧耗占机体总量的20%。①碳水化合物代谢;②脂肪代谢;③氨基酸代谢。6.重要蛋白质的合成：①凝血蛋白;②各种激素;③白蛋白;④急性相蛋白。四、肝脏对药物代谢动力学的影响肝脏几乎影响所有口服或肠外途径给入的药物的药代动力学;通过合成结合药物的蛋白,影响：药物在体内的分布(表观分布容积);药物的剂量─反应曲线。肝脏和药物清除影响药物肝脏清除的主要因素：1.药物传送到肝脏的速度(肝血流量);2.肝脏的内源性代谢功能;3.药物经胆道排泄。肝脏疾病降低大多数经肝清除药物的排除,其作用半衰期延长;肝功能障碍对药代学影响具有不可预测性;这类病人用药应小心和个体化。五、肝功能的估计(一)肝功能的实验室检查天门冬氨酸氨基转移酶(AST,以前称SGOT)和丙氨酸转氨酶(ALT,以前称SGPT);小量增加(＜3倍)：脂肪肝或慢性肝炎,大量增加(3~20倍)：急性肝炎或慢性肝炎加重,最大量增加(＞20倍)：严重肝细胞坏死。乳酸脱氢酶(LDH)：活性明显增加表明可能有肝细胞坏死,但特异性差。碱性磷酸酶(AKP)：为估计胆道系统完整性的一个敏感指标,同样特异性差。血清胆红素测定：1.血清总胆红素,2.非结合型(间接)胆红素,3.结合型(直接)胆红素。高胆红素血症的原因非结合型结合型胆红素产生过多─溶血,酶系统不成熟─早产儿、新生儿黄疸,遗传缺陷─Gilber’s综合征,药物性。肝细胞性─肝炎，肝硬化、药物性肝损伤,肝内淤胆─药物性、妊娠,良性术后黄疸,脓毒血症,梗阻性黄疸─肝内和肝外梗阻。血浆蛋白测定─反映肝脏功能重要指标：在慢性肝炎病人,血浆白蛋白降低表明有肝功能损害加重。在急性肝功能紊乱病人,血浆白蛋白是一不敏感、不可靠指标。营养障碍、激素失衡和肾病病人也有白蛋白降低。凝血功能测定PT、aPTT、血小板计数和血栓弹力图异常是严重肝功能紊乱的指标。轻到中度肝功能障碍这些指标多正常。六、麻醉药物对肝脏功能的影响(一)氟烷肝炎发生率1/3,000~30,000,临床特征：1.多发生于短小手术后(＜30min);2.临床表现发热、厌食、恶心、肌痛、皮疹、肝功检查酶学异常;3.一般3~6日后出现黄疸;4.病人既往多有用过氟烷的历史。有关氟烷肝炎的几个特点：儿童发病极其罕见,即使反复使用;成人仅用一次也少见发生;无可靠的实验诊断或排出;易感因素：①年龄＞40岁,②中年、肥胖女性,③此前用过氟烷,尤其是短时间内(＜6周)。(二)氧化亚氮对肝脏的影响长期接触N2O,对肝脏有毒性作用;单用N2O,肝血流量并无改变,和巴比妥类药合用可导致肝血流量降低;和N2O相关的缺氧可导致肝脏损伤。(三)非阿片类镇静药常用静脉麻醉药不引起肝功能明显改变;大剂量硫贲妥钠(＞750mg),可导致肝功能异常;氯胺酮可引起肝脏酶学中等度升高。(四)阿片类药物阿片类药物本身对肝脏功能没有影响;阿片类药物增加胆总管和Oddi’s括约肌张力;导致胆道内压增加和胆管痉挛。七、围术期非药物因素引起的肝功损害(一)脓毒血症和内脏缺血脓毒血症可引起内脏血管收缩,内脏血流量降低50%,肝动脉血流量表现一双向反应：首先是突然而短暂的降低,继而是明显持续增加,和全身血流动力学无关。肝脏缺血缺氧损害肝功,增加危重病人的死亡率。(二)低血压、低氧血症对肝脏的损害肝脏对术中任何原因的低血压和缺氧异常敏感,20~30%的肝动脉血流承担60~80%的肝脏供氧;术中低氧对肝功能的损害和麻醉技术无关;仅有被动充血,即使有肝脏损害程度也轻;长时间低血压可导致缺血性肝炎。(三)同外科有关的肝损伤小手术并不导致术后肝功能失调,即使是带有边缘性肝功的病人;大的外科手术,尤其是腹内手术,常引起肝功能失调、损害甚至肝功能衰竭;肝功能损害程度取决于：1.手术类型和大小;2.病人原有肝功能状况;3.采用的麻醉方法。肝功损害的原因：1.外科应激→交感神经兴奋→肝动脉收缩→肝血流量↓;2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活;3.血管加压素的非渗透性释放;4.腹内手术内脏牵拉和操作引起肝和肠道血管收缩,血流量↓。七、对药代学和药效学的影响(一)对药代动力学的影响肝功能减退导致经肝清除麻醉药的清除减慢,作用时间延长;低蛋白血症降低药物的结合,药物的游离部分增多,容易造成用药过量;血浆胆碱酯酶水平降低,对乙酰胆碱代谢降低,导致对非去极化肌松药不敏感,而去极化肌松药作用时间明显延长。(二)对药效动力学的影响肝硬化病人对镇静药特别敏感;低蛋白血症的影响;对儿茶酚胺类药物的反应降低。(三)肝病病人的合理用药理解肝脏疾病对药代学和药效学的影响;并非受肝脏疾病影响大的药就不能用;由于药物作用的不可预测性增加,应根据病人的具体情况,小心选择药物,仔细调整用药量以达到想要的药理学效应。八、肝功能障碍病人的麻醉处理(一)术前估计病史：黄疸、胃肠出血、麻醉和手术史;查体：应重视病人的一般情况,体力状况,判断腹水和肝性脑病的严重程度;实验室检查：病情重者还应包凝血功能测定。肝脏功能Child-Paugh分级ABC血清蛋红素(µmol/L)＜34.234.2~51.3＞51.3血清白蛋白(g/L)＞3530.0~35.0＜30腹水无易控制不易控制肝性脑病无轻度昏迷前期PT延长时间(秒)1~34~6＞6营养状态好尚好差,消瘦手术危险性(死亡率)＜5%25%＞50%术前病人凝血功能的评估：PT和aPTT的的检查结果,对于一异常的凝血功能,我们的关注：①如何临床评价?②是否应做进一步的检查?③病人能否接受手术?迄今为止,尚无研究能够确定凝血功能检查和外科出血之间的关系,在分析、评估检查结果时,应根据病人的具体情况,拟作手术做具体分析,基本原则如下。⑴仅有PT、aPTT轻度异常,应结合有无出血性疾病史和手术大小来考虑;⑵术前检查发现PT、aPTT异常,哪些情况需作进一步凝血功能检查?病史：有出血可能的内、外科疾病,如前置胎盘、肝脏疾病、一些恶性疾病;以前有出血病史;用了导致凝血紊乱的药物,如抗凝剂、ASA。体检：发现有瘀点和瘀斑;大的外科手术：体外循环、器官移植、全髋置换术、脊柱手术等。凝血功能检查的内容：凝血图;血小板功能测定;测定相关凝血因子(3)严重凝血功能紊乱如PT、APTT＞正常值的1.5倍：进一凝血功能检查,确定凝血异常的原因;PT、APTT延长除凝血因子缺乏外,血小板功能障碍、纤维蛋白原减少、纤溶亢进等原因均能使其延长。避免盲目用新鲜冰冻血浆(FFP)治疗。如结果证实PT、aPTT延长确系凝血因子缺乏所致,应输入新鲜冻血浆(FFP)治疗,若手术较大,还应准备足量的FFP供术中使用。(二)术前准备术前准备的目的：尽可能矫正术前存在的临床和实验室检查异常。加强营养,纠正低蛋白血症;纠正贫血,改善凝血功能;治疗腹水;血小板减少的处理;纠正水电解质酸碱平衡紊乱;术前用药。(三)术中监测常规监测有创血流动力学监测血气分析和电解质测定凝血功能监测肌肉松弛监测(四)全麻诱导严重肝功障碍,有大量腹水的病人,应按饱胃对待,作快速诱导;其它病人,诱导应小量多次给药,减少循环波动;肌肉松弛药。(五)全麻维持镇静药物应减量使用;避免使用氟烷,甚至氨氟醚;阿片类药物;肌肉松弛药;调节通气参数,避免胸内压过高和低碳酸血症。九、术中肝脏功能的保护(一)术中可能损害肝脏功能的因素：①缺氧;②严重应激反应;③药物毒性;④输血;⑤感染。(二)术中导致肝脏氧供不足的原因低氧性缺氧：①FIO2过低;②通气不足;③HCT过低。循环性缺氧：①血容量不足;②动脉血压和心输出量下降;③内源性缩血管物质的产生;④肝脏及其附近的外科操作。(三)术中保护肝功能的措施①维持恰当的麻醉深度,抑制过强的应激反应;②充分氧合,恰当通气;③维持正常平稳的循环功能;④绝对禁忌长时间低血压;⑤避免使用肝毒性的药物;⑥控制肝循环阻断时间。