返校人员健康追踪表(学生)

**学校返校人员健康追踪表年级班学生姓名身份证号家长姓名联系方式家庭详细地址是否为外地返**市人员是否居家隔离**天假期期间是否有发热、咳嗽、乏力等症状本人或家长是否与湖北等疫区人员接触本人或家长是否与确诊病例有过接触家长或共同居住人员是否健康开学前两周体温监测结果日期体温日期体温月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日月日注：对以上所填内容负法律责任学生签字：家长签字: