《急性喉梗阻》讲座课件

急性喉梗阻威海市中医院耳鼻喉科马文波定义喉梗阻又名喉阻塞。因喉部及其周围邻近组织的病变，使喉部通道（特别是声门部）发生狭窄或阻塞，引起呼吸困难者，称喉阻塞，亦称喉梗阻。它不是一种独立的疾病，而是一个症状如不速治，可引起窒息死亡。病因1、急性炎症：急性会厌炎、急性喉管支气管炎、白喉、咽后脓肿、咽旁脓肿、口底蜂窝织炎及颈部的炎性肿胀。2、异物：下咽部、喉或气管异物。3、外伤：颈部或喉部的切割伤(刎颈或他杀)、扼勒(自缢或勒喉)、火器伤、爆炸伤、理化及医源性损伤。4、肿瘤：喉乳头状瘤、喉癌，颈部或口咽部肿瘤的压迫。5、先天性疾病：先天性喉喘鸣、喉蹼。6、喉水肿：变态反应性喉水肿，麻醉插管时间过长或手术操作不当，损伤喉部粘膜。7、其他：如喉硬结病、喉痉挛、地方性甲状腺肿等。临床表现吸气性呼吸困难为喉梗阻的重要症状和体症，主要表现为吸气相延长，其机制为喉部因炎症或压迫使喉腔变窄，吸入空气量减少，正常情况下，声带边缘略向上倾斜，因缺氧需要用力吸气，声带边缘被向下推移，使本已变窄得声门变得更狭窄，致吸气更困难。儿童的会厌软骨且向后倾，因用力吸气使会厌更向后倾，致吸气困难加重。症状1、吸气期呼吸困难。2、吸气期喉鸣。3、吸气期锁骨上下窝、胸骨上窝、剑突下及肋间软组织凹陷。4、可有声嘶。5、重症缺氧者表现呼吸快而浅，心率快、脉无力，面苍白、出汗、紫绀，甚至窒息、心衰死亡。呼吸困难分度一度：安静时无呼吸困难表现，活动或哭闹时有轻度呼吸困难。稍有吸气性喉鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。二度：安静时也有轻度吸气性呼吸困难，吸气性喘鸣及吸气性胸廓周围软组织凹陷。活动时上述症状加重，但饮食、睡眠好，无烦躁不安表现，脉搏正常。呼吸困难分度三度：吸气性呼吸困难明显，喘鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等处软组织凹陷显著。出现烦躁不安、不易入睡、不愿进食等表现。四度：患者有更为严重的三度呼吸困难各症状，出现坐卧不安，手足乱动，出冷汗，面色苍白或紫绀等缺氧征象。最后昏迷，大小便失禁，窒息以至呼吸心跳停止。诊断根据病史、症状及体征，对喉梗阻的诊断并不困难，有时一望即可诊断。轻者可予喉镜检查。重者检查可加重呼吸困难，应首先进行急救处理，解除喉阻塞后再做进一步检查。治疗对急性喉阻塞病人必须尽快设法解除呼吸困难，严重者必须争分夺秒使病人尽快设法解除其呼吸困难，使病人尽早脱离缺氧状态，以挽救其生命。一度：明确病因，针对病因进行积极治疗，如炎症引起者，应积极使用抗生素和足量类固醇激素，控制炎性水肿，解除喉阻塞，一般不做气管切开。治疗二度：积极治疗病因，一般炎性疾病，用类固醇激素和抗生素治疗，大都可以避免做气管切开，但应酌情做好气管切开术准备工作。若为呼吸道异物，应立即取除。如为喉部肿瘤，可考虑作气管切开术。三度：炎症引起的喉梗阻，在严密观察呼吸变化的情况下，可先试用药物治疗和给氧，并做好气管切开术的准备。若经保守治疗未见好转，或喉阻塞时间较长，全身情况较差时应及早手术，以免造成窒息或心力衰竭。治疗四度：立即行气管切开术，若病情十分紧张时，可先行环甲膜切开术。给氧一般对喉梗阻，先给予氧气吸入是完全必要的，但只能作为辅助治疗措施。在喉梗阻较重，特别是已出现紫绀时，单纯给氧应慎重。因此时血中二氧化碳浓度已高，呼吸中枢对CO2已不敏感，靠缺氧（低氧血症）刺激颈动脉体及主动脉体的化学感受器来维持呼吸中枢的兴奋。如单纯给氧，尤其是突然吸入高浓度、高流量的氧，则使缺氧兴奋化学感受器的作用减弱，通气量更少，二氧化碳潴留更多，则呼吸更受抑制，直至停止。唯一的有效方法是迅速解除喉阻塞，使肺泡有足够的气体交换，迅速排出体内过多的二氧化碳。所以单纯给氧并非一定有效和首要的。应用解剖颈段气管位于颈部正中，上接环状软骨，下至胸骨上窝，前覆有皮肤和筋膜，两例胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌的内侧缘在颈中线衔接，形成白色筋膜线，沿此线向深部分离，较易暴露气管。颈段气管仅有7－8个气管环，甲状腺峡部一般位于第2－4气管环，气管切口直在峡部下缘处进行，避免损伤甲状腺引起出血。无名动脉，静脉位于7－8气管环前壁，故切口亦不宜太低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，不可切入过深，以免损伤食管壁。手术适应证喉梗阻和颈部气管阻塞（1）急性喉炎（2）喉部、咽部良性肿瘤和恶性肿瘤（3）邻近器官疾病压迫和影响喉部及气管而致呼吸困难（4）与自身免疫及代谢系统有关的喉气管疾病（5）喉、颈部外伤（6）先天性疾病如喉蹼、神经疾病（7）正气管阻塞疾患引起的气道阻塞各种原因造成的下呼吸道分泌物阻塞（1）颅脑外伤、药物中毒、重症股无力等，出现昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道内分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者。（2）肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特别是老年患者（3）心、胸及腹部手术病人一般情况差、咳嗽无力、不能排出呼吸道分泌物者等。·各种原因所致的呼吸功能衰弱、血氧饱和度下降、二氧化碳潴留，需行人工辅助呼吸，若需长期辅助呼吸而短期内不能拔管者。人力保证手术前手术后呼吸道通畅特殊气管异物，如塑料笔帽等，不能经气管镜取出，或病情危急，条件限制时，可经气管切开取出异物。气管切开术的作用急性喉梗阻或急性颈段气管梗阻时，气管切开术是一项挽救生命的手术。对各种昏迷、下呼吸道分泌物油留等患者，气管切开术虽不能治疗其原有疾病，但可防止下呼吸道分泌物积存所引起的一系列病理生理改变，延长生命，使其有机会得到进一步治疗。对长期使用经口腔或经鼻麻醉气管插管行人工辅助呼吸的患者，在短时间内不能拔管（常为数天），应行气管切开术，插有带套囊的气管插管，以利吸出下呼吸道分泌物。气管切开术后的辅助治疗，如超声雾化吸入，气管内满药及气管灌洗等。气管切开术后，吸入气流不经鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部，从而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道无效腔，在相同的呼吸潮气量情况下，既可增加有效的气体交换量，又可减少耗氧量改善呼吸功能。手术时机的选择正确掌握气管切开术适应证后，选择气管切开术的时机也是一个极为重要的问题。应根据以下几个方面综合考虑作出最后决定，即呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的、呼吸困难的程度、病人全身情况、设备和技术条件及家属对手术目的理解和同意。呼吸道阻塞的病因及气管切开的目的呼吸道暂时梗阻所致的呼吸困难，经保守治疗有可能缓解或消除者，应积极保守治疗、严密观察病情变化，如呼吸困难缓解或消失，即不必行气管切开术。儿童急性喉炎、急性喉水肿、急性会厌炎等经积极有效的抗炎治疗后，症状即可减轻或消失；咽喉部烫伤患者呼吸困难最严重的时期为伤后4－10小时，在此期间发生III度呼吸困难，应立即行气管切开术。伤后24小时可脱离呼吸困难危险期，不必行气管切开术。呼吸困难的病因不能很快消除，甚至会进一步加重者，应及早做气管切开术，如喉恶性肿瘤、很狭窄、双侧声带外展麻痹、重症肌无力等患者，即使只有轻度的呼吸困难，也应尽早手术，以利进一步做清理检查和治疗。对昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物满留的患者，为吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能，也应及早作气管切开术。急性会厌炎病情发展异常迅猛，个别患者可在就诊时、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡。因此，对急性会厌炎患者应特别提高警惕。不论任何原因引起的III度及IV度呼吸困难者，均应急诊手术，不应保守观察。术后并发症1、伤口出血：多因术中止血不彻底或术后病人剧烈咳嗽引起。继发性血管糜烂大出血需积极手术治疗，死亡率较高。2、套管拖出：套管常因咳嗽、挣扎、皮下气肿、套管过短、套关系带过松或病人自行将套管拔出等原因。检查方法：将小片棉絮置于套管口，如棉絮不动，标示已脱出。应立刻设法重新插入。有困难时，应将缝合的切口拆开。术后并发症3、皮下气肿：是气管切开术后常见的并发症，约占14%，是由于气体进入皮下组织产生气肿。轻者仅于颈部切口附近，重者可延及枕、颌、面、胸、背腹等处。甚至可波及大腿。皮下气肿本身无生命危险，但严重时常合并有气胸、纵膈气肿，甚至心包内积气，可危及生命。对皮下气肿应严密观察其发展，并注意有无其他处气肿存在。皮下气肿可发生于手术当时，也可发生在术后1—2天。约6—8天完全吸收，气肿严重者应及时拆除切口缝线，以利气体溢出。术后并发症皮下气肿的原因是：1、暴露气管时分离气管前软组织过多。2、气管切口过长，空气自切口两端进入皮下组织。3、套管太短，易从气管切口脱出，气体易进入软组织。4、切开气管或插入套管后引起剧烈咳嗽，易促使气肿形成。5、缝合皮肤切口过紧。术后并发症4、纵隔气肿和气胸：是气管切开术的严重并发症，小儿多见，影响呼吸和循环。严重者可导致死亡，双侧气胸较单侧更为危险。发生原因如下：1、直接由颈部创口进入。2、损伤胸膜顶。3、肺泡破裂（患者呼吸困难和剧烈咳嗽引起）。若气体量少，且无症状，可不予处理。若气体量逐渐增加，有明显症状时，应积极去除病因，完全解除呼吸道阻塞，请胸外科协助行放气手术。气管切开步骤将正规气管切开一气呵成于一个步骤，为便于明了手术操作，分为7步叙述：1、术者用左手拇指及中指固定喉及气管在颈前正中线上，并将其两旁大血管向后推至胸锁乳突肌之下。2、循中线自甲状软骨切迹至胸骨上切迹处以刀切开皮肤及气管前组织，此时出血较多，但妨碍不大。气管切开步骤3、术者用左手食指触摸气管环，如遇甲状腺峡可推之向上、向下，甚或将之切断。4、刀尖随左手食指导引，沿气管环的正中仔细切开2~3个气管环。切开气管环时，为了避免用力过度，右手应固定于病人颈部。5、气管切开后一般切口均紧闭，必须用张开器或血管钳将之撑开。如无，可将刀柄插入切口稍加转动，即可分开气管切口。气管切开步骤此时病人必会有咳嗽、出血和大量气体咳出，待空气流通片刻后，即可插入适合的套管。若无套管可用适当的代用品，如橡皮管、打断的茶壶嘴、竹管等插入气管内。6、如病人呼吸停止，需立即施行人工呼吸。保持套管通畅。头放低位以免血液流入肺部，并以纱布紧填于创口及套管之间止血。7、呼吸恢复后，速做止血处理。环甲膜切开术遇喉阻塞的病情危急者，可先行环甲膜切开术，以使呼吸困难迅速得到缓解，但不适于小儿病人。手术方法如下：体位：一般采取仰卧位，头向后伸，肩部垫高。方法：左手中指及拇指固定喉部，食指沿颈前中线摸清环甲间隙后，用中指及拇指将该处皮肤纵行挟起，以尖刀做横切口，切开皮肤。固定环状软骨，用锐头剪刀刺穿环甲膜，向下、向后伸入声门下腔，将剪刀撑开，插入合适的气管套管。环甲膜切开术如无合适的气管套管，可用其他代用的空心管（如橡皮管、塑料管等）。气管套管需用纱带缚于颈部固定，代用的空心管也需设法固定，以免滑脱或落入气管内。套管插入后，注意检查管中有无呼吸气流，防止喉腔粘膜未切开，将套管插在环甲膜与喉腔粘膜之间。环甲膜切开术在最危急的情况下，可用刀、穿刺针或其它任何锐器，迅速从环甲膜刺入，并将创口撑开，多可转危为安。如遇环甲动脉损伤，有较剧的出血者，需将创口扩大，以便接扎止血。当病人呼吸困难缓解，危急情况好转后，需再施行一次气管切开术。施行环甲膜切开术者，带管时间不宜超过48小时，以免因发生感染和瘢痕组织形成而后遗喉狭窄。