护理查房-胆总管结石

胆总管结石2012年6月马惠泉胆总管结石的分类:按结石的部位•肝内胆管结石•肝外胆管结石按结石的组成成分•胆固醇结石•胆色素结石•混合型结石胆总管结石的定义:胆总管结石是指位于胆总管内的结石，大多数位胆色素结石或以胆色素为主的混合结石，好发于胆总管下端。根据其来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。在胆管内形成的结石成为原发性胆囊结石，其形成与胆道感染，胆汁淤积，胆道蛔虫密切有关。胆管内结石来自胆囊者，称之为继发性胆管结石，以胆固醇结石多见。病因不可更改因素年龄增长、女性、基因、家族史可更改因素妊娠、肥胖、低纤维高热量饮食、长期禁食、药物如、头孢曲松、降脂药、口服避孕药、代谢综合征等。病史患者男性54岁，诊断：急性胆囊炎。于2012年6月12日以“右上腹疼痛、发热2小时”为主诉自行步入病区，神志清，精神差，呼吸平稳，测体温37.0℃，脉搏70次/分，呼吸19次/分，血压116/75mmHg。遵医嘱给予二级护理，低脂饮食，应用保肝类药物治疗。患者于6月15日09:40进手术室在全麻下行胆囊切除+胆总管切开取石+胆道镜探查+T管引流术，术闭于14:200返回ICU监护治疗。患者于6月17日14:00返回病房，神志清、精神查、呼吸平稳、测体温36.6℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压122/73mmHg，液体顺利点滴，腹部敷料清洁干燥，接通肝下引流管、引出血性液；接通T管、引出棕色液；接通尿管、引出清晰淡黄色尿液，受压部位皮肤完好。遵医嘱给予一级护理、禁食水、吸氧3/分、行心电监护，补液内加消炎、抑酸保护胃粘膜、补充电解质类药物治疗。于18日上午遵医嘱拔除尿管及肝下引流管，现精神状态良好。病史辅助检查：CT示：1、胆总管结石并肝内外胆管扩张。2、胆囊形态饱满。化验室检查：总胆红素20.9umol/L↑葡萄糖13.07mmol/L↑彩超示：1、急性胆囊炎并内淤胆2、肝外胆管扩张并内强回声3、肝内胆管扩张4、三尖瓣少量返流5、左心室舒张功能减低6、心动过缓临床表现胆总管结石的临床表现及病情的轻、重、危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感染。病人常伴消化道症状，如上腹部不适，呃逆，嗳气。但由于饮食等因素导致结石阻塞胆总管，病人会突然出现下述一系列症状，主要表现为：（1）右上腹痛：剑突下疼痛或右上腹疼痛，呈阵发性刀割样绞痛，或持续性疼痛伴阵发行加剧。疼痛向右后肩放射，伴恶心呕吐。（2）寒战、高热：于剧烈腹痛后出现寒战高热，体温可达39摄氏度—40摄氏度，（3）黄疸：结石堵塞胆管后，胆红素逆流入血，病人出现黄疸。（4）严重者还会出现休克、意识障碍等。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。发作时阵发性上腹部绞痛，寒战发热和黄疸三者并存（夏科三联征），是结石阻塞继发胆道感染的典型表现。若是急性梗阻性化脓性胆管炎还有休克和中枢神经系统受抑制的表现，即雷诺氏五联征。辅助检查1.实验室检查：血白细胞及中性粒细胞计数增高、核左移。可有梗阻性黄疸的检验表现，血胆红素定量(尤其是直接反应胆红素)增高且常有波动；肝、肾功能有不同程度损害。病程长者有贫血、低蛋白血症等。尿三胆中尿胆红素升高。2.B超检查：提示胆总管扩张、胆管内有结石。（首选）3.X线检查：口服胆道造影，静脉胆道造影、PTC(经皮肝穿刺胆道造影术)、ERCP（经内镜逆行胆胰管造影）、电子计算机X线断层扫描。4.磁共振，CT检查。5.核素显示：适用于黄疸病人。治疗原则1.胆总管切开取石术可见切开胆总管取石+T管引流，或经胆道镜取石。2.胆肠吻合术可作为胆总管空肠Roux-en-Y吻合术或胆总管十二指肠吻合术。3.综合治疗如碎石取石溶石引流相结合，中西医治疗相结合。术前我们要做哪些护理工作？饮食：病人选用低脂高蛋白、高糖饮食。术前用药：可使用镇痛剂和解痉剂缓解疼痛。病情观察：严密监测生命体征及腹痛情况。术前宣教：为病人进行术前准备及宣教。术前我们要做哪些护理工作？1、做好卫生整顿，术前一日理发、剪指（趾）甲、沐浴、更衣。2、指导患者有效呼吸及咳嗽，床上翻身及排便方法，做好术前宣教。3、评估患者的心理状况：患者对于手术存在恐惧、焦虑心理，护士应针对不同的心理反应做好详细的解释指导工作，消除患者紧张情绪，达到护患理解和信任，使患者处于接受手术的最佳状态。术后我们要做哪些护理工作？1、密切观察病情变化a．监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度变化并记录。b．观察尿量，记录24小时出入量，维持体液平衡。c．观察伤口有无渗血，各引流管引流液性质及量的变化。d．术后遵医嘱及时抽血监测肝功能变化。2、基础护理a.、病人返回病房后麻醉未醒时予去枕平卧，头偏向一例至麻醉完全清醒，密切观察生命体征变化及神智的改变。神志清醒后，可床上翻身活动，士应鼓励患者活动四肢，协助翻身，保持舒适卧位，以放松全身肌肉、促进肠蠕动的恢复，防止下肢血栓的形成。b.雾化吸入2次/日，协助患者叩背排痰，防止肺部感染。c.做好晨晚间护理，鼓励患者每日早晚刷牙，三餐后用漱口液含漱2－3分钟，预防口腔溃疡的发生。d.保持床单位清洁、干燥、无渣，有污物及时更换。术后我们要做哪些护理工作？3、维持各种引流管通畅术后引流管分别标识，妥善固定、防止扭曲、堵塞及脱落，每1~2小时挤压一次，避免逆行感染。观察腹腔引流管、T管引流液的变化，一旦短时间内流出大量鲜红色液体，应立即通知医师，并更换引流袋，记录引流液的颜色、量、性质。3、减轻或控制疼痛a.卧床休息。b.禁食、胃肠减压及指导病人深呼吸放松等，以缓解疼痛。c.遵医嘱应用止痛药。术后我们要做哪些护理工作？。4、加强营养，促进康复术后禁食，静脉补充营养，肠蠕动恢复后可进高蛋白、高维生素、高热量、低脂饮食。肝功能差的病人进适量蛋白饮食。5.皮肤护理a.提供相关知识b.保持皮肤清洁，可用温水擦洗皮肤，减轻瘙痒。c.瘙痒剧烈者，可遵医嘱使用外用药物或其他药物治疗。d.注意引流管周围皮肤的护理：及时更换被胆汁浸湿的敷料，局部皮肤涂氧化锌软膏，放纸胆汁刺激和损伤皮肤。护理诊断一：疼痛——与胆绞痛有关二：焦虑——与担心手术有关三：生活自理能力下降——与手术后体能虚弱有关四：有体液不足的危险——与术后禁食、手术失血有关五：潜在并发症——与有感染的危险、有胆漏危险术后引流管有关六：知识缺乏——与文化程度有关一：疼痛与胆绞痛有关1、评估疼痛的部位、性质、强度、持续时间和患者对疼痛的耐受力2、提供安静舒适的休息环境，各项护理操作宜动作轻3、指导病人缓解疼痛的方法如看电视、聊天等分散注意力4、术后使用静脉止痛泵，观察药物疗效。二：焦虑与担心手术有关1、入院时详细介绍病区环境、主管医护人员，介绍检查、治疗的目的及配合事项2、鼓励家属陪伴，向病人解释焦虑心情对疾病的不良影响3、对病人的主诉采取感性倾听，解释病情和手术方式、经过和术后事项，消除思想顾虑4、经常与病人交谈，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，树立战胜疾病信心三：生活自理能力下降与手术后体能虚弱有关1、备常用物品至床边，协助做好生活护理2、保持床单位整洁，保持身体清洁，保持切口敷料清洁干燥3、及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分生活自理活动四：有体液不足的危险与术后禁食、手术失血有关1、遵医嘱静脉补充液体，合理安排输液顺序2、调节室温在18-22℃，控制体温减少排汗3、定期复查体重和血生化指标五：潜在并发症：有感染的危险、有胆漏危险术后引流管有关1、密切观察生命特征和腹部体征2、保持伤口敷料的清洁干燥无污染，及时更换3、保持引流管通畅，严格无菌操作、每日更换，防止医源性交叉感染，T管引流袋中中胆汁量不能过满，及时倾倒，防止逆流4、变换体位时，保持引流袋位置低于引流口，避免伤口受压，咳嗽或翻身时用手按压保护伤口防止其受牵拉5、预防外源性感染：保持病室整洁、空气清新，慎起居避风寒6、加强皮肤、口腔、会阴护理六：知识缺乏与文化程度有关1、告知T管带回的目的及注意事项2、指导患者进低脂饮食做到5忌：即忌暴饮暴食、偏酸食物、高脂饮食、烟酒、咖啡和不吃早餐T管引流护理1.妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。2.保持引流通畅平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过大。3.记录24h引流液的量，严密观察引流液的颜色、量、性状，保持稳定持续引流，并对引流液进行床旁交接班。24h内正常引出深褐色或橙黄色澄清亮胆汁为300~800ml。避免速度过快、过多，如胆汁分泌多，引流量过大，及时报告医生，补充液体，以防发生电解质紊乱。如胆汁引流量明显减少，应挤压引流管，检查是否通畅，并检查衍接处有无松脱，密切观察有无腹痛、腹4.引流袋的护理引流袋每天更换一次，更换时严格无菌操作，接头处严密消毒，预防逆行感染。5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输有助消化。6.如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后10~—14天可夹闭管道。开始每天2~—3小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下，则于造影后再引流1-2日，以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除T形管。8、拔管后，注意观察患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发生。拔管的指征：术后两周拔除T型引流管，其拔管指征为:黄疸消退、无腹痛、无发热、大小便正常、胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无脓液、结石、无沉渣及絮状物，可考虑拔管。拔管前先试行夹管1～2天，注意夹管时有无腹痛，发热及黄疸的出现，如上述症状出现，说明胆总管下端仍有阻塞，不能拔管，应将夹管开放继续引流。如无上述症状再通过X线下行T型管胆道造影，了解胆道下端是否通畅，若胆道通畅，次日拔管。拔管后1周内，应警惕胆汁外漏，甚至发生腹膜炎，观察体温有无黄疸和腹痛发作，以及时处理。健康教育—T管留置的家庭护理指导1.向病人解释T管的重要性，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。2.尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次3.一旦敷料湿透时应马上更换，纱布剪成开口以吸收引流液4.局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥5.试夹管期间，每天夹管2-3小时，无不适逐渐延长时间，此期间不需每天倾倒引流液，防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状6.有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医针对胆结石发生的病因，预防胆结石，应考虑以下几方面因素：1、注意饮食。食物以清淡为宜，少食油腻和炸、烤食物，高脂肪食物的摄入要适量。2、保持大便畅通。大便秘结时，症状加重。所以保持大便畅通很重要。3、改变静坐生活方式，经常进行体育锻炼，适时减肥。4、要养性，少发火。长期家庭不和睦，心情不畅的人可引发或加重此病，要做到心胸宽阔，心情舒畅。5、克服不进早餐的不良习惯，以避免脂肪堆积，进而导致胆结石。6、注意饮食卫生，养成良好的卫生习惯（肠道寄生虫病和肠道感染是我国胆囊结石的主要病因）。7、定期体格