护理查房ppt

结肠切除术护理查房肝脏外科朱海玥朱海玥责任护士汇报病史一般情况和主诉：19床李玉喜，女性，61岁，市医保主诉：下腹部疼痛1月余简要病史：患者自诉一月前出现下腹部疼痛,未予诊治,入院前曾于省医院行肠镜检查,提示直乙交界处息肉样隆起。为求明确诊治故于2014年01月07日来我院就诊，以“结肠肿物”收入我科,病程中患者偶有黑便,无发热,无恶心呕吐,无血尿腰痛,食欲不振,精神状态一般,体重减轻约5kg,饮食一般，小便正常。入院查体：T：36.8℃P：80次/分R：18次/分BP：110/80mmHg实验室检查：总胆红素28.3，其他正常手术及治疗：入院后予完善各项辅助检查，肠道准备就绪后，拟于2014年1月9日行结肠部分切除术拟于2014-01-14行剖腹探查（结肠部分切除术）2014-01-15电切护理诊断与问题1.术前护理诊断/问题1)焦虑2)知识缺乏2.术后护理诊断/问题1)低效性呼吸形态2)舒适的改变3)体液失衡4)营养失调5)排尿形态改变6)潜在并发症创口感染、吻合口瘘、出血术前护理诊断/问题一、焦虑与环境陌生，担心疾病、手术有关。预期目标：患者情绪稳定，能配合治疗。护理措施：1、热情接待患者，介绍病区环境及有关规章制度，介绍责任护士、医生。2、提供安静、舒适的病区环境，减少不良刺激，注意休息，保证睡眠。3、向患者做好术前宣教，说明术前准备的重要性和目的，使其能积极配合。4、经常巡视病房，关心安慰病人，耐心讲解病人提出的问题。5、适当地向患者及家属介绍相关疾病知识。效果评价：焦虑减轻术前护理诊断/问题二.知识缺乏与缺乏疾病、手术相关知识有关。预期目标：患者对疾病、手术有所了解。护理措施：1、根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性.2、讲解术前准备(如禁食、禁饮、胃肠减压等)及术后注意事项。3、向患者简明描述手术方式，麻醉方式，消除其恐惧。4、嘱其术前睡眠要充足，要预防感冒。效果评价：患者对术前准备及注意事项有所了解，具体病情不详。术后护理诊断/问题一.低效性呼吸形态与术后创口疼痛、全麻有关。预期目标：患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。护理措施：1、术毕返病房后，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时。2、严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析。3、观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀。4、定时翻身扣背，指导其有效咳嗽。5、评估疼痛的程度,观察是否需要止痛药效果评价：患者呼吸平稳，氧饱和度正常。术后护理诊断/问题二.舒适的改变与手术创伤、各种管道限制、麻醉的副作用有关。预期目标：自诉疼痛减轻，安置好各种管道，无恶心、呕吐等不适。护理措施：1、术后6小时去枕平卧，待生命体征稳定后取舒适体位。2、如出现恶心呕吐时嘱其头偏向一侧，查其原因（是否是镇痛泵），必要时按医嘱使用止吐药。3、向患者说明疼痛出现的必然性，评估疼痛的部位、性质、持续时间，指导放松疗法，分散注意力。4、妥善放置各种引流管，翻身时注意引流管固定。效果评价：患者诉无恶心、呕吐，创口疼痛缓解。术后护理诊断/问题三.体液失衡与体液大量流失、胃肠减压、腹腔引流有关四.营养失调低于机体需要量与疾病消耗、禁食、消化道功能紊乱等有关预期目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体代谢护理措施：1、准确记录24小时出入液量，防止水、电解质失衡。2、遵医嘱补充各类液体，合理安排输液顺序，根据病人状况和液体性质调节滴数。3、禁食期间采用全胃肠外营养，做好深静脉置管护理，保证输液通畅。4、恢复饮食后给予高热量、高蛋白、丰富维生素、低渣饮食。效果评价：患者出入液量平衡，血电解质正常，体重减轻。术后护理诊断/问题五.排尿形态改变-留置导尿管与手术、麻醉有关。预期目标：留置导尿管拔除后小便自解，尿色清，尿量正常。护理措施：1、妥善固定引流管，保持通畅，避免扭曲、受压、脱出。2、每周二次更换引流袋，观察尿液有无异常，及时倾倒，准确记录24小时尿量。3、保持外阴与尿道口清洁，每日会阴护理二次，防止泌尿系感染等。4、恢复进食后鼓励患者多饮水。5、生命体征稳定后予以夹管，定时开放，锻炼膀胱功能。效果评价：留置导尿管拔除，小便自解，无不适。术后护理诊断/问题六.潜在并发症创口感染、吻合口瘘、出血预期目标：患者无任何并发症发生。护理措施：1、保持引流管通畅，妥善固定，观察引流液的颜色、性质、量的变化，并记录。2、每天更换引流袋，注意无菌操作，下床活动时勿将引流管高于创口。3、观察体温变化及局部切口有无红、肿、热、痛。4、注意观察术后有无吻合口瘘的表现。术后7-10天不可灌肠，以免影响吻合口的愈合。5、按医嘱使用抗生素，抗生素现配现用。效果评价：体温正常，各引流管均已拔除。术后常见症状护理1、疼痛手术切口所致，可使用持续镇痛泵，疼痛剧烈者可遵医嘱使用杜冷丁等止痛药物。2、发热一般在术后3日内，体温波动在37.5-38.5之间，为术后吸收热，不必紧张，可先用冰袋物理降温或酒精擦浴，如效果均不好，可再用药物进行降温。3、腹胀术后肠蠕动未恢复前，肠腔内积气过多可致腹胀，可指导患者以脐中心顺时针方向由内向外按摩腹部，压力应由轻至重。协助患者多翻身活动，必要时使用肛管排气或温盐水灌肠。4、恶心呕吐是由于麻醉药副作用导致，呕吐时协助患者头偏向一侧，防止误吸。严重者遵医嘱给予止吐药。5、腹泻术后3日无大便者，或出现便秘，请勿用力及长时间蹲站，防止影响切口愈合。必要时遵医嘱给予缓泻剂。软化大便易排出，排便后清洁外阴及肛门周围的皮肤。6、吻合口瘘与手术缝合技术、肠胀气、肠水肿或肠系膜血管结扎过多有关。如腹部炎症明显，且范围广泛应行腹腔双套管冲洗引流，引流过程中应密切观察引流液的颜色、性质及量。如炎症局限，可将切口缝线拆除几针，放入引流，用非手术疗法待其愈合。患者需掌握的训练1、深呼吸有助于肺泡扩张，促进气体交换，预防术后肺炎和肺不张。深呼吸运动应先从鼻慢慢深吸气，使腹部隆起，呼气时腹肌收缩，由口慢慢呼出。2、有效咳嗽咳嗽时需双手放在切口两侧，向切口方向按压，以减轻切口张力和振动，使疼痛减轻。在排痰之前，先轻轻咳嗽几次，使痰液松动，再深吸气后用力咳嗽，使痰液顺利排出。3、翻身手术后在床上做翻身和曲腿活动有助于血液循环防止褥疮，促进胃肠蠕动，减少肠粘连和有利于早期排气，并可减少肺部并发症和下肢静脉血栓形成。4、排便练习绝大多数病人不习惯在床上排便，术后容易发生尿潴留和便秘，尤其是老年男性病人，更易发生尿潴留，因此术前必须进行床上排便练习。5、氧气雾化吸入术后根据情况遵医嘱给予雾化吸入器，用于湿化痰液，促进排痰，防止肺部并发症。问题：一、如何预防吻合口瘘？二、哪些情况下结肠癌病人需行结肠造瘘术？三、结肠造瘘口(人工肛门）如何护理？一、如何预防吻合口瘘？答：（1）术前进行充分的肠道准备（口服肠道抗生素、灌肠、全肠道灌洗等），可有效减少和避免术中污染、术后感染，有利于吻合口愈合。（2）加强术后观察和护理：a.积极改善病人营养状况；b.术后7-10天内忌灌肠，以避免刺激手术伤口和影响吻合口愈合；c.严密观察病人有无腹痛、腹膜炎、腹腔脓肿等吻合口瘘的症状和体征二、哪些情况下结肠癌病人需行造瘘术？答：一般存在以下三种情况时需行造瘘术：1、右侧结肠癌作右半结肠切除一期回肠结肠吻合术，如病人情况不许可先作盲肠造口解除梗阻，二期手术行根治性切除；如果癌块不能切除，可切断末端回肠，行近切端回肠横结肠端侧吻合，远切端回肠断端造口。2、左侧结肠癌并发急性肠梗阻时，一般在梗阻部位的近侧作横结肠造口，在肠道充分准备下，再行二期手术根治性切除。3、对身体情况差，肿瘤不能切除者，可行姑息性结肠造口。三结肠造瘘口(人工肛门）如何护理？答:（1）造口开放前的护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，外层敷料渗湿后应及时更换，防止感染。（2）保护腹壁切口。（3）注意观察造口处肠粘膜的血液循环，肠造口有无回缩、出血及坏死；（4）正确使用人工肛门袋，维持造瘘口周围皮肤清洁、干燥且完整：a.正确测量造瘘口大小；b.肛门袋被污染时应及时更换；（5）使用造口袋后，应观察造口袋内液体的颜色、性质和量，如造口袋内有气体及排泄物，说明肠蠕动恢复，可开始进流质。（6）饮食指导：注意个人卫生，防止食物中毒等原因引起腹泻，避免进食过多的粗纤维食物，如笋、芹菜等。忌洋葱、大蒜、豆类、山芋等刺激性气味或胀气的食物，以免造成肠管和造口的梗阻以及频繁使用造口袋引起生活工作的不便。（7）造口处拆线后，每日进行扩肛1次，防止造口狭窄。（8）保护造口周围皮肤，减少肠液的刺激及湿疹的出现，常用氧化锌软膏或防漏膏保护皮肤。（9）帮助病人正视并参与造口的护理。结肠造瘘袋的使用方法1、底盘上剪孔：底盘已预先开有一个10mm的孔。根据实际情况，在底盘上剪出适合的造口尺寸和形状的孔。用弯形剪会更易操作。贴底盘前，确保皮肤清洁及干燥。2、除去粘贴保护纸：首先除去粘贴保护纸：用拇指按住粘胶的一边，用另一只手揭开保护纸。3、贴戴底盘：将底盘沿着造口适度紧密地贴在皮肤上，由底部开始，用手指紧压一会儿，然后平整地向上使底盘紧贴皮肤。4、装上造口袋(丹麦康乐宝特舒)：使锁环处于打开状态，从底部开始，手指沿着袋接环外部由下向上将袋子和底盘按紧。当听见轻轻的“咔嗒”一声，说明袋子已安全地装在了底盘上。调整袋子至最佳位置。5、将袋子与底盘锁住：然后锁上锁环。当听到“咔嗒”一声，表明袋子已与底盘锁在一起。6、封口条的使用（如何封闭造口袋）：在将造口袋与底盘锁合使用前，请先撕下一个封口条，把其平贴于距造口袋底部开口0.5cm处；如果第一次没有贴正，请撕下重贴。然后，把贴好的封口条同薄膜一起由身体内侧向上折叠4至5次，再将封口条两端向外反折即可。7、除去袋子和底盘：袋子：⑴用指尖向身体方向轻压小凸耳，即可打开锁环；⑵在确认锁环被打开后，向上提起造口袋同时将其拉离底盘即可取下造口袋。底盘：用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉。谢谢！