护理查房：多发性肋骨骨折

多发性肋骨骨折护理查房记录1.病史介绍2.护理体检3.辅助检查、实验室检查4.社会心理史及既往史5.治疗、护理经过6.护理风险评估7.护理问题及护理措施8.拟提问题9.相关知识2020/6/181.病史介绍（1）现病史：患者，谭文忠，男性，63岁，因外伤后致胸痛1月余，于7月30日门诊以“多发肋骨骨折”收住院详细经过：患者1月前不慎从2楼（高约3米）处跌下，左侧胸部撞伤，伤后胸痛难忍，呼吸困难，伴有下肢自主活动障碍，并出现咳嗽、咳痰。治疗史：当地医院保守治疗，具体治疗不祥。5日后诊治就诊于西京医院，诊断骨盆骨折，给与骨盆外固定术。现主要问题：术后1周患者自感胸闷气短，复查胸片示：左侧多发肋骨骨折，患者为明确诊治来我院，2020/6/18病史介绍（2）7-3018:10入院诊断：（1）闭合性胸部损伤（4）肺不张（左下）（2）多发多段肋骨骨折（5）骨盆骨折术后（3）左侧血胸治疗经过：患者胸闷、气短，给予面罩吸氧4L/分。胸部CT示：双侧胸膜腔积液，给予胸部闭式引流术，引流出淡红色胸腔积液约800ml，缓解左肺压迫性不张胸部CT提示：双肺炎症，留取痰培养，胸水培养给予头孢甲肟2g,2/日静滴预防感染,给予补液加强营养，嘱患者咳嗽、咳痰。，2020/6/18病史介绍（3）左侧胸腔闭式引流管通畅，引出淡血性液体450ml，胸闷、气短较昨日有所好转，继续给予“头孢甲肟2g2/日,静滴。预防感染，给予补液加强应营养，瞩患者适度床上活动，预防肺栓塞，翻身预防褥疮。嘱患者咳嗽、咳痰。7-3110:152020/6/18病史介绍（4）复查胸部CT：左肺较前有所复张，左侧胸腔积液较前减少肝炎系列回报：乙型肝炎病毒DNA4.720E＋02肝肾功回报：总胆红素24.2umol/L，直接胆红素10.0umol/L，间接胆红素14.2umol/L给予保肝治疗，请感染科会诊。患者食纳稍差，继续补液加强营养，嘱患者适度床上活动四肢，预防下肢深静脉血栓形成，嘱患者家属每日给予翻身预防褥疮。嘱患者咳嗽咳痰。8-39:252020/6/18病史介绍（5）感染科医师会诊，考虑:1.胸骨外伤；2.慢性乙型肝炎病毒携带者建议：继续我科治疗，每4-6周感染科门诊复查。8-411:002020/6/18病史介绍（6）8-519:45•患者发热，最高体温38.2℃，给予物理降温，降至37.2℃8-607:45•体温为37℃•左侧胸引管引流通畅，引出淡红色胸液约30ml.•胸水培养回报：铜绿假单胞菌和鲍曼、溶血不动杆菌，均对哌拉西林他唑巴坦敏感。给予哌拉西林他唑巴坦2.5g,2/日抗感染。•每日严密监测患者体温，继续补液加强营养，嘱患者适度床上活动四肢，预防下肢深静脉血栓。2020/6/182、护理体检生命体征:T：36.8℃，H20次/分，P96次/分,BP120/75mmHg体格检查：胸廓不对称，左胸壁稍塌陷.左呼吸动度减弱,左语颤减弱；左胸部可触及皮下气肿.左胸部触痛明显，左侧胸壁青紫肿胀；左肺叩诊呈浊音；左肺呼吸音减低，未闻及干湿罗音；腹软，全腹无压痛、反跳痛肝脾肋下均未触及。双侧髂前上棘各见骨盆外固定架2支，各关节连接牢固，其他关节活动自如，双下肢无水肿。2020/6/183、辅助检查及实验室检查•胸片示：左侧多发肋骨骨折•胸部CT:双侧胸膜腔积液，左肺压迫性部分不张，右肺下叶及左肺下叶高度密影，考虑炎症，右侧第2肋骨，左侧2-12肋骨及左侧肩胛骨骨折。•生化示：凝血系列D-D1.805ug/ml,FDP9.47肝炎系列：HBsAg1055.00COIAnti-HBe0.01COIAnti-HBc0.00COI乙型肝炎病毒DNA4.720E＋022020/6/184、社会心理史及既往史•患者，男性，63岁，农民。陕西省石泉县人。•性格随和，家庭和睦。•否认“冠心病、糖尿病、高血压”等慢性疾病史，否认出血性疾病史，否认药物过敏史、食物过敏史，否认输血及中毒史，否认成瘾药物服用史，预防接种按当地规定进行2020/6/185、治疗及护理经过•治疗：经完善各项检查，采取胸腔闭式引流术，医嘱予吸氧、负压吸引；给予头孢甲肟、小牛血清去蛋白注射液等药物治疗.护理:1、吸氧，严密病情观察。2、引流管的护理，负压吸引。3、疼痛护理4、做好各种基础护理，预防压疮。5、饮食护理6、正确执行医嘱7、心理护理8、健康宣教、预防下肢静脉血栓及感染。2020/6/186、护理风险评估：1、自理能力——5分（0~10）患者因骨盆固定限制活动持续卧床，生活部分自理。2、坠床跌倒风险——3分（0~07）嘱家属24小时陪护，床头安全警示，使用床栏，班班交接。3、压疮风险评估——13分（0~23），中度危险使用适宜敷料，协助患者床上活动、翻身，及时更换被服。4、导管滑脱风险——6分（0~22）患者沟通能力差，外出检查夹闭胸引管并妥善固定。5、疼痛评估——盆骨固定处、左上肢、胸部2020/6/181237、护理问题焦虑、恐惧与担心预后、不了解特殊治疗和检查有关疼痛与骨折、胸部损伤有关气体交换受损与胸部疼痛，咳嗽无力，不能自行咳痰有关2020/6/18567、护理问题知识缺乏4体温过高与细菌引起肺部感染有关生活自理缺陷7潜在并发症压疮：与长期卧床、制动有关。2020/6/18P1:护理措施：气体交换受损I1、氧气吸入4L/分，定时监测血气。I2、病室定时开窗通风、消毒2次/日，保持室内适宜温度和湿度，使病人呼吸通畅。I3、协助病人有效咳嗽、排痰，每班协助病人翻身、叩背、促使浓痰排出。I4、给予雾化吸入4次/日I5、使用哌拉西林抗感染，2次/日（12h一次）。I6、密切观察2020/6/18P1:护理措施：气体交换受损评价：病人咳嗽、排痰能力有所提高。2020/6/18P2:护理措施：焦虑、恐惧I1、提供临床所见成功案例，建立患者恢复的信心。I2、保持病房环境整洁，安静，床铺整洁，空气新鲜，增加患者舒适感。I3、同情病人感受，耐心向病人解释，尽可能消除相关因素。I4、对病人的合作与进步给予肯定和鼓励。2020/6/18P2:护理措施：焦虑、恐惧评价：患者焦虑、恐惧心理有所减轻，树立战胜疾病信心。2020/6/18P3:护理措施：疼痛I1、指导患者深呼吸及肌肉放松来缓解疼痛。I2、瞩病人咳嗽、咳痰时用手按压胸部，减少胸部压力，减轻疼痛。I3、观察记录病人疼痛性质、部位、程度、起始和持续时间、发作规律、伴随症状和诱发因素。I4、必要时，遵医嘱给予药物镇痛治疗。2020/6/18P3:护理措施：疼痛评价：患者疼痛减轻，睡眠良好2020/6/18P4:护理措施：体温过高I1、密切监测T：4次/日，若有异常及时通知医生。I2、严格无菌操作：及时更换引流瓶，保持胸腔闭式引流通畅，保持胸壁伤口敷料清洁干燥。I3、协助病人咳嗽咳痰I4、遵医嘱合理使用降温药物和抗菌药。I5、做好基础护理，增加患者舒适度。2020/6/18P4:护理措施：体温过高评价：患者舒适度增加2020/6/18P5:护理措施：生活自理缺陷I1、必要时协助生活护理，保持清洁舒适。开窗通风，整理床单位。协助患者进食进水。手部清洁，剪指甲。足部清洁擦浴定时翻身及有效咳嗽，协助床上移动。I2、了解病人的生活习惯，尽可能满足日常生活所需2020/6/18P5:护理措施：生活自理缺陷评价：患者生活已部分自理2020/6/18P6:护理措施：知识缺乏I1、介绍需要患者及家属配合的事项。I2、指导床上大小便及轴式翻身的方法。I3、做好各项术前准备及检查的目的宣教I4、告知可能发生的并发症及预防措施。I5、告知治疗方法。2020/6/18P6:护理措施：知识缺乏评价：患者对疾病相关知识了解，能配合治疗2020/6/18P7:护理措施：潜在并发症潜在并发症：压疮I1、勤翻身：每两小时翻身一次，骶尾部贴透明辅料I2、勤整理：床上不能有硬物、渣屑I3、勤更换：及时更换潮湿、脏污的衣裤和侵湿的伤口辅料I4、鼓励摄入充足的营养物质和水分,病情允许鼓励下床活动2020/6/18P7:护理措施：潜在并发症评价：患者未出现潜在并发症。2020/6/188、拟提问题盆骨骨折的相关知识？乙型肝炎病毒感染的途径？乙型肝炎病毒的预防措施？2020/6/18传递躯体重量，支持脊柱，保护盆腔内脏器以外伤致局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有短缩畸形为主要表现，发生在包括骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折。骨盆骨折的相关知识定义：作用：2020/6/18骨盆骨折的相关知识:分类按骨折位置与数量分类：⑴、骨盆边缘撕脱性骨折⑵、骶尾骨骨折⑶、骨盆环单处骨折⑷、骨盆环双处骨折伴骨盆变形2020/6/18一.绝大多数有强大暴力外伤史，主要是车祸、高空坠落和工业意外二.是严重全身多发性损伤，易伴有低血压和休克三.发现下列专有体征：1.骨盆挤压分离试验阳性2.肢体长度不对称会3.阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体四.影像学检查：X光片、CT骨盆骨折的相关知识:临床表现2020/6/18骨盆骨折的相关知识：并发症1.腹膜后血肿（常常引起失血性休克和麻痹性肠梗阻）2.尿道或膀胱损伤3.直肠损伤4.神经损伤5.腹腔内脏损伤2020/6/18骨盆骨折的相关知识：功能锻炼不影响骨盆环完整的骨折第2周开始锻炼(1)踝泵练习：用力、缓慢、全范围反复屈伸踝关节(2)股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习：在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可尽量避免肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环(3)腘绳肌(大腿后侧肌群)等长练习：在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可尽避免量肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环.(4)床外股四头肌肌力练习：将原坐位改为仰卧位。于双膝下垫枕以使髋微屈，双小腿悬于床外，踝部以沙袋、皮筋等作为负荷，踢腿至膝伸直位，缓慢落下.(5)同时强化上肢肌力，以维持基本身体素质，为体位转移和下地扶拐行走等做准备。但必须在床上进行，必须确保练习时骨盆无受力和移动。2020/6/18骨盆骨折的相关知识：功能锻炼伤后3～4周必须医生确定骨折开始愈合后，方可开始练习(1)开始轻柔的髋关节活动度练习：但必须是在床上仰卧进行，同时必须保证轻柔缓慢主动动作。不可勉强进行，更不能由非专业人员帮助暴力推拿。整个练习过程控制在无或微痛范围内。。先练习髋关节屈伸，再练习内外旋，最后练习外展内收。(2)开始直抬腿练习；尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持至力竭为1次，(3)开始后抬腿练习：尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离床5cm处，保持至力竭为1次，2020/6/18乙型肝炎病毒感染的途径1.经血传播：如输入全血、血浆、血清或其它血制品，通过血源性注射传播。2.胎源性传播：如孕妇带毒者通过产道对新生儿垂直传播；妊娠期发生肝炎的孕妇对胎儿的感染等3.医源性传播：如医疗器械被乙肝病毒污染后消毒不彻底或处理不当，可引起传播；4.性接触传播2020/6/18乙型肝炎病毒感染的途径5.昆虫叮咬传播：在热带、亚热带的蚊虫以及各种吸血昆虫，可能对乙肝传播起一定作用。5.生活密切接触传播：与乙型肝炎患者或携带者长期密切接触，唾液、尿液、血液、胆汁及乳汁，均可感染。2020/6/18