静脉全身麻醉新进展

静脉全身麻醉新进展更好的麻醉：静脉全麻or吸入全麻有效性无害性可控性吸入全麻因可控性好似乎比静脉全麻更具优势静脉全麻可控性差的原因缺乏理想的静脉麻醉药缺乏合理的给药方法从这两个方面寻求突破使静脉麻醉药的可控性大大增加，以及吸入麻醉药的毒性和大气污染，凸显出静脉全麻的发展优势静脉全麻药物进展理想静脉麻醉药超短效的静脉麻醉药—丙泊酚（得普利麻）超短效麻醉性镇痛药—雷米芬太尼（瑞芬）速效肌肉松驰药—罗库溴铵（爱可松）理想静脉麻醉药-异丙酚其作用是让病人的意识丧失以前，为了达到无痛手术，只有在大剂量使用麻醉药情况下才能使病人完全进入深睡眠及肌肉松弛状态现在，随镇痛药及肌松药的发展，丙泊酚的临床使用剂量得以大幅减少，这更有助于病人的术后恢复理想静脉麻醉药-瑞芬太尼独特的代谢机制——被非特异性的水解酶持续水解，因此其恢复几乎不受持续输入时间的影响长时间输注后持续输注后半衰期始终不变，镇痛效能不减，术后无呼吸抑制之虑理想静脉麻醉药-罗库溴铵注射1分钟内就可进行气管插管，是目前唯一被认可替代琥珀胆碱用作急性快速诱导的肌松药起效快捷、恢复迅速，也用在重症监护病房与剖腹产手术心血管稳定（心率或血压几乎无或微小改变），没有组胺的释放或其他的副作用常用静脉麻醉药比较咽喉反射抑制异丙酚＞咪达唑仑＞依托咪酯高血压交感系统抑制异丙酚＞咪达唑仑＞依托咪酯低血压患者意识消失依托咪酯＞异丙酚＞咪达唑仑饱胃者气道肌肉松弛异丙酚＞咪达唑仑＞依托咪酯哮喘者脓毒性休克异丙酚效果确实循环不稳咪达唑仑效果不定循环尚稳氯胺酮效果确实循环稳定副作用多依托咪酯效果确实循环稳定皮质抑制静脉全麻给药方式进展静脉麻醉给药方法单次静脉注射重复静脉注射持续静脉输注–按一定量和速度以微量泵静脉持续输入–靶浓度控制静脉输注（TCI）静脉给药方法--单次和重复静脉注射效应室浓度血浆浓度治疗窗（TherapeuticWindow）不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态02468101214020406080100120140时间(min)浓度(ug/ml)静脉给药方法--持续静脉注射0246810020406080100120140时间(min)浓度（ug/ml）单次+持续静脉给药治疗窗(TherapeuticWindow)持续静脉给药达稳态血浆浓度需4~5个半衰期，芬太尼等药物需15h以上达稳态，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度静脉给药方法--靶控输注（TCI）02468101214020406080100120140160180时间(min)浓度(ug/ml)1.维持恒定的血浆浓度2.随意调节3.保持血浆浓度和效应室浓度的平衡治疗窗TCI的特点TCI可以迅速达到并稳定于靶浓度，诱导时血流动力学平稳、麻醉深度易于控制、麻醉过程平稳TCI可以预测病人苏醒和恢复时间，使用简便、精确、可控性好由于药代学模型的误差、个体变异性的影响、输注泵的精确度以及药效学的相互作用也会影响靶控输注的麻醉效果TCI给静脉全麻带来生机静脉全麻前景光明！！！TCI相关药理-半衰期有作者通过计算机模拟实验比较芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼长时间持续静注显示输注8h以上，恢复阿芬＞舒芬＞芬太尼输注8h以内，恢复舒芬＞阿芬＞芬太尼提示：短效的阿片类药物术后恢复并不一定比“长效”的快说明：半衰期并不预示静注后作用部位药物浓度下降的相应速率，故认为简单地比较半衰期选择用药并非是合理的方法TCI相关药理-房室模型房室模型是将体内药物转运和分布特性相似的部分抽象看成一个房室，用药代学参数来反映药物分布及代谢特性的方法中央室代表血流丰富的药物迅速混合的部分（血浆或肺循环）外周室则代表内脏或肌肉及脂肪组织效应室是用来指药物作用的靶部位，受体、离子通道或酶等，是反映药物临床效果的部位药物首先进入中央室，并在中央室和其他周各室之间进行药物的分布和转运C3C1C2k10ke0k12k21k31k13EffectorSiteConc=C1.e-a.t+C2.e-b.t+C3.e-p.tTCI相关药理-ke0与t1/2ke0ke0反映药物从效应室转运至中央室（血浆）的速率常数t1/2ke0是血浆与效应室之间平衡发生一半的时间，其意义是可以决定起效快慢药物的ke0越大，其t1/2ke0越小，说明该药物峰值效应出现快TCI相关药理－时-量相关半衰期持续输注后半衰期，时-量相关半衰期(context-sensitivehalftime，T1/2cs)T1/2cs指持续恒速给药一段时间后，停止输注，血浆药物浓度下降50％所需要的时间T1/2cs对作用部位药物的清除速率和麻醉恢复时间具有决定性意义采用这两个参数根据需要迅速调节麻醉深度，真正体现出TCI的特点达到高峰（min）输注3h半降时间（min）异丙酚120芬太尼590万可松330瑞芬太尼110常用药物的达峰时间和时－量半衰期临床使用TCI的麻醉药物鉴于靶控输注的给药模式，起效时间和消退时间均很短的药物最适合用于靶控输注瑞芬太尼和异丙酚的药代动力学最为适合TCI其他药物如咪唑安定、依托咪酯、苏芬太尼、阿芬太尼、芬太尼也可以用于靶控输注，但是其效果不如前两种最佳药物至于肌肉松弛药由于其药效与血浆浓度关系并不密切，而且药代动力学并非典型的三室模型，因此目前不主张使用靶控输注模式，而以肌松监测反馈调控输注模式为最佳TCI适用的手术种类靶控输注的特点是起效快、维持平稳且可控性好、恢复迅速彻底因此适用于时间短而刺激强度大且变化迅速的手术，例如支撑喉镜下手术、眼科手术、口腔科手术、腹腔镜检查及手术、气管镜检查及手术、胃镜检查、肠镜检查、胆道镜手术、门诊日间手术等这样既消除了患者的痛苦，又不需要等待过长的恢复时间，真正做到了安全、有效TCI的实施方法根据不同的手术及患者情况可以采用血浆靶控输注也可以效应室靶控输注可以采用开放环路也可以闭合环路来调节靶控输注可以控制呼吸也可以保留自主呼吸可以进行气管内插管也可以放置喉罩可以使患者入睡也可以让患者清醒进行自控镇静镇痛可以使用单一药物也可以几种药物联合使用TCI的实施方法-血浆靶控输注是以药物的血浆浓度为靶控目标的输注方法，开始给予一定的负荷量，当血浆计算浓度达到预定的靶浓度时即维持在这一浓度。效应室浓度随之逐渐升高，将迟滞一定时间后最终与血浆浓度平衡一致适合于T1/2keo小的药物，这样平衡时间较短；同时也适合于年老体弱的患者，因其负荷量较小，循环波动较小TCI的实施方法-效应室靶控输注是以药物的效应室浓度为靶控目标的输注方法，给予负荷量后暂时停止输注，当血浆浓度与效应室浓度达到平衡一致时再开始维持输注与血浆靶控相比，使用同一药物时平衡时间短、诱导快，负荷量较大而使循环波动较大适合于T1/2keo大的药物以及年轻体健的患者TCI的实施方法-开放环路开放环路(open-loop)靶控是无反馈装置的靶控，仅由麻醉医师根据临床需要和患者生命体征的变化来设定和调节靶浓度TCI的实施方法-闭合环路闭合环路(closed-loop)则通过一定反馈系统自动调节靶控装置，根据反馈指标的变化自动调整输注剂量和速度例如通过脑电监测使用BIS指标来反馈调控得普利麻的靶控输注，是目前比较成熟和成功的方法之一实施TCI必需的设备专用微量注射泵。麻醉深度监测仪(BIS或AEP、HRVI)、肌松监测仪。Graseby3500泵ALARISIVACTIVATCI泵信息键(效应部位浓度、达到靶浓度的时间)微调微调输入得普利麻的总量TCI模式提示TCI模式提示靶血药浓度计算的血药浓度液晶显示ConsultInstructionManualfordetailsofdisplayandoperationGraseby3500的面板设置ConsultDirectionsforUsefordetailsofdisplayandoperation调节键计算浓度的趋势图效应部位浓度得普利麻输注量泵工作状态计算的血药浓度靶血药浓度预计的清醒时间ALARISIVACTIVATCI的面板显示TCI的具体实施步骤选择适合的病例、手术以及药物选择适合的靶控模式（血浆或效应室靶控）正确设定病人的性别、年龄、体重正确设定药物的输注模式（尤其是儿童或成人模式）和配置浓度选择适当的靶控浓度开始靶控输注麻醉过程中根据具体情况随时调节靶控浓度手术结束前选择适当的时机停止靶控输注TCI的原则及注意事项一定要选择适合的病人和手术尽量选择T1/2keo和T1/2cs小的药物，其它药物并非TCI首选药物要结合病人的具体情况选择TCI模式（血浆靶控或效应室靶控）手术过程中不要以单一靶浓度维持，而应根据手术刺激强度和病人的反应来及时调节靶控浓度一定要从麻醉开始就使用靶控输注，而不要中途加用靶控输注（由于靶控输注有负荷量）靶控装置具有自动补偿功能（即换药后可以自动补充换药期间的药量），不需要手动追加或增大靶浓度手术结束前根据手术进程和药物的T1/2cs选择停止输注的时机，不宜过早注意静脉通路的通畅和注射泵的工作状态，一旦静脉阻塞或注射泵有故障，病人会发生术中知晓TCI展望TCI的临床效-价比可能是临床医生广泛应用TCI需要考虑的重要问题从根据经验性的临床用药转换到TCI的临床用药，需要临床医生观念的转换这种观念的转换类似于过去麻醉医师应用高科技的监护设备来替代血压计袖带和用手触摸脉搏闭环调节输注—仪器反馈系统吸入麻醉将引领未来！吸入麻醉将引领未来！谢谢大家！！！