VSD在骨科的应用

VSD在骨科的应用蚌医一附院骨科郝灵芝VSD概述负压伤口治疗是近十年来开展的一种伤口治疗新方法，VSD即为其中一种，即封闭负压引流（VaccumSealingDrainage）已在临床上各科得到了应用和发展，该疗法有助于改善局部血流，减轻组织水肿，减少细菌数量，促进肉芽生长。VSD定义指用内含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫敷料，来覆盖或填充皮肤、软组织缺损的创面，再用生物半透膜对之进行封闭，使其成为一个密闭空间，最后把引流管接通负压源，通过可控制的负压来促进创面愈合的一种全新的治疗方法。适应症创伤：大面积皮肤缺损、撕脱伤、脱套伤骨科：开放性骨折并软组织缺损、肌腱外露或骨外露、慢性骨髓炎并创面经久不愈、骨筋膜室综合征普外科：腹腔内感染、部分消化道漏、急性重症胰腺炎、各种腹腔内预防性引流、乳腺癌根治术后创面引流、直肠癌Miles根治术后引流、会阴部创面的引流烧伤：陈旧性烧伤创面、新鲜的烧伤创面、如果一期无法植皮的其他：糖尿病溃疡、褥疮……禁忌症癌性溃疡伤口、活动性出血伤口VSD的原理1、全方位引流去除了细菌培养基和创伤后受损组织产生的毒性分解产物，减少机体组织对毒性产物的重吸收，避免二次打击所致的“失控的全身炎症反应，阻断病理反应链2、半透膜的密封阻碍了外部细菌进入创面，保证皮肤内皮肤水蒸气正常透出，将开放创面变为闭合创面3、可控制的全方位负压作用，为主动引流提供了动力，促进局部血液循环加快，刺激组织新生。治疗方法1.彻底清创清除创面的坏死组织和异物,分离其内纤维分隔,敞开死腔2.设计VSD材料根据创面大小裁剪或拼接VSD材料3.覆盖填充创面将VSD材料修剪成与创面大小相一致的形状，覆贴于创面，边缘可间断缝合数针固定4.置管专用引针或血管钳在修剪好的VSD材料内钻孔,引入引流管的多孔段5.贴膜良好的封闭是保证引流效果的关键。清洁干燥周围皮肤，使生物膜粘贴密闭牢固，粘贴时薄膜的覆盖范围要包括3-4cm的创缘健康皮肤。手部、足部创面可用“包饺子”方法封闭6.维持负压连接引流管与负压引流瓶，检查负压吸引管与接头连接是否严密。确保中心负压吸引通畅。持续高负压是负压封闭引流技术的重要特点，负压的高低和有无中断直接影响到引流效果，中心负压吸引一般应维持负压在0．0l7MPa一0．06MPa之间。以敷料收缩变硬，有液体引流出为度VSD的临床意义VSD在处理创面时，变开放性创面为闭合性创面，能透气，全方位持续性引流清除液化坏死组织和各种毒性分解物，刺激肉芽组织生长，起到超过自身皮肤和软组织覆盖所具有的功能。负压封闭引流的优点1.治疗时间明显缩短负压封闭引流是一种全创面高负压持续高效引流,加上其改善局部微循环促进肉芽组织生长的作用,使治疗时间明显缩短临床对比观察发现,负压封闭引流组创面清洁时间较常规换药组缩短一半2.减少病人痛苦,并减轻工作量一次负压封闭引流可以保持有效引流7天左右,加之治疗时间的缩短,换药次数锐减。因此,减少了频繁换药给病人带来的痛苦,这在少儿病人表现尤为突出,同时也使医护人员从繁忙的换药工作中解放出来。3.有效地避免交叉感染负压封闭引流是在一个密闭的系统内进行,生物透性薄膜构成阻止细菌入侵的屏障,有效地预防了常规换药和引流可能招致的污染和感染。负压封闭引流的缺点1骨科创伤多发于四肢，创口四周、深浅不规则，置入材料时不易充分接触创面。部分使用了外固定装置的病例，严密封闭创面困难。为解决这一问题，可使用吸引器，产生持续负压来代偿封闭不严密的不足。2对于骨外露的感染创面，VSD只是一个过渡手段，待创面感染控制、肉芽生长后还需应用其它方法覆盖创面。3、费用较贵。vsd确实是个好东东，但不是每个人都消费得起。一块敷料如果操作的好的话，伤口密闭，负压封闭有效，至少可以维持3－5天，这几天时间对于普通的表浅创伤创面，足够形成良好的肉芽，如拆除VSD后感觉肉芽生长良好，血供丰富，无异味及异常分泌物，就可以考虑植皮了。不是特别大特别复杂的创面，一次负压封闭引流即可。如果是褥疮皮下窦道形成的病人，可能需要2－3次，更改负压封闭引流的原因，主要是负压封闭引流失效，堵塞导致的无引流物引出，创面可闻及异味。护理术前护理1心理疏导创伤对人体是一种打击，护理上应采用支持性心理护理，增强患者自信心，使其积极主动地配合治疗和护理。2皮肤准备多毛部位需备皮，以利于术后生物透膜的紧密粘帖，防止皮肤毛孔内的细菌繁殖引起感染。3用物准备应在患者回病房前备好负压装置，防止血液凝固堵塞引流管。术后护理1术后观察与处理注意观察体温、脉搏、创缘皮肤情况。引流1周左右揭除薄膜，如肉芽新鲜行II期缝合或植皮。2封闭持续负压的观察与护理①保持创面持续有效的负压是引流及治疗成功的关键，也是护理的重点内容。首先要确保压力合适。其次，要确保各管道通畅、紧密连接，并妥善固定引流管。引流不畅可用20mh注射器向外抽吸或用0．9％生理盐水lO~20ml冲洗管道，必要时予更换引流管。②应选用透明的吸引瓶，引流瓶每天常规更换,在更换吸引瓶时，为防止引流管内的液体回流到vsd护创材料内，先钳夹住引流管，关闭负压源，然后更换吸引瓶。并严格执行无菌操作.负压瓶的位置要低于创面，有利于引流。③注意观察引流液及掌握引流瓶的处理。引流液常规每4h清倒1次，并记录量、颜色、性质；使用过的负压瓶可用500ml的含氯消毒液浸泡30min，再用灭菌蒸馏水冲瓶3次，晾干，密封备用3疼痛的观察与护理护士应了解疼痛的性质、程度，正确评估疼痛的水平，了解其影响因素，必要时给予一定量的镇痛药，可使用放松疗法以分散其注意力。4营养的观察与护理鼓励患者进食高热量、高维生素、易消化饮食，以促进创面内肉芽组织的生长，防止并发症的发生。5指导功能锻炼主要的锻炼方法是行局部的肌肉收缩运动，并进行远端关节的功能锻炼，可有效地防止关节僵硬等并发症的发生。6心理活动的观察与护理详细介绍VSD治疗创面的内容，消除患者的紧张心理，安慰鼓励患者配合治疗、护理。7、易压迫的部位，如背部、骶尾部等处，应经常更换患者体位，用垫圈、被子等将其垫高、悬空，防止VSD护创材料的引流管被压迫或折叠，因而阻断负压源。护理观察要点1、负压源的负压力是否在规定范围内：-125mmHg-----450mmHg（-0.017Mpa-----0.060MPa）2、VSD护创材料是否塌陷3、引流管管形是否存在4、有无大量新鲜血液被吸出负压维持时间1、一次负压密封引流可维持有效引流5—7天，一般在7天后拔除或更换；2、对于组织床血供较差、面积较大的创口，如手部、足部应行VSD法1—2次，时间应在7—15天。3、对于大面积骨外露、肌腱外露，考虑到周围肉芽爬行速度，一般行VSD法3—4次，时间达15—30天左右。但有些病例所需时间更短。4、对污染比较严重的创面，如碾挫伤、散弹枪击伤、爆破伤等，一般行VSD术2—3次，时间可能长达15—20天。5、植皮后用VSD法加压打包，负压状态需要维持12—15天。使用vsd注意事项1、早期合理应用：对有明显适应证的患者早期使用可起到事半功倍的疗效，而对创面小、无明显感染或无严重感染威胁的，经济情况不佳的患者，不应盲目滥用。2、早期彻底清创不可替代，特别是要注意去除异物和消灭死腔。引流不能代替清创，尽可能彻底清除创面内的坏死组织和异物(线结等)。3、定期消毒皮肤，更换生物透性薄膜。一般VSD可维持有效引流3～10天。超时或泡沫变硬时需及时更换。4、配合抗感染治疗。VSD使创面处于负压、相对隔离状态，抗厌氧菌治疗不应忽视。5、每天吸出的渗出物中含大量蛋白，应防止发生负氮平衡。6、在无菌条件下按创面大小和形状修剪高分子泡沫材料，务使泡沫置入创面后能充分接触整个创面，创面较大时可使用多块材料，但应使泡沫材料充分接触创面c7、引流管的所有侧孔和顶端应全部包埋在泡沫内；引流管距泡沫材料边缘的距离不宜超过2mm，如果所用泡沫较大应置人两根或更多引流管，但需按创面大小修剪并剪去多余引流管即可。8创面封闭要严密。封闭所用的聚胺甲酸乙酯薄膜是一种生物透性薄膜，既具有良好的粘贴性，又能保证皮肤(汗孔)的蒸发，即使连续使用2w以上亦不会引起皮肤过敏反应。封闭创面是一种重要的步骤，关系到负压能否保持，因而需要细致耐心的操作。在粘贴时采用“肠系膜法”，利用足够长度的薄膜先包裹引流管，再敷贴在创面周围。9接通引流管的负压可用吸引器，优点是封闭不够严密时仍有足够的负压引流，缺点是病人行动不便，也可用负压瓶，优点是病人行动方便，缺点是如封闭不严密，负压很快消失。有效负压的可靠标志是泡沫材料明显收缩变硬(可通过薄膜观察触摸到)，必须注意的是负压一旦消失，要立即检查封闭是否严密，必要时加以弥补，否则创面处于封闭而无负压环境中，可能很快感染恶化。10、创面一旦清洁，即可进行二期缝合、游离植皮或组织瓣移植。若创面较大或感染严重，可能在第一次负压封闭5天后再作第二次负压封闭。通常，第二次封闭时所用泡沫材料的面积可以是第一次的2／3～3／4，更有利于肉芽生长和填充死腔。特殊情况处理VSD敷料干结变硬可能是因为密闭不严所造成的VSD敷料脱醇变硬，也可能是因为创面液性引流物被吸引干净。如前48小时变硬可以从引流管内缓慢注入生理盐水，浸泡VSD敷料使其重新变软。如48小时候后变硬，引流管中已无引流仍持续活动，此时不做处理，一般不会影响到VSD创口最终效果。最常见的漏气部位为引流管或固定钉的系膜处，以及三通接头处，皮肤褶皱处，边缘有液体渗出处。当发现有大量新鲜血液被吸出应马上通知医生，仔细检查创面内是否有活动出血，并做出相应的正确处理。如果有通向器官或体腔的瘘管，骨髓炎，伤口又恶变，活动性出血等的均不宜采用VSD治疗方法。引流管堵塞有时可见引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，并因此截断了VSD敷料负压源，甚至使负压鼓起，不见管型，这时应立刻逆行缓慢注入生理盐水浸泡，堵塞的引流物变软后，重新接通负压源，如有需要应多次操作，甚至更换VSD敷料。敷料鼓起，看不见管形常见的原因除了引流管堵塞外，还应考虑负压源异常。如吸引机损坏所致负压力不够，中心负压表头损坏，引流通道接头处漏气停电，电源断开中心负压停止，引流管被病人体重压迫，折叠等。此时需要根据具体情况具体处理VSD敷料内有少许坏死组织和渗液残留，有时会透过半透膜发出臭味，敷料上出现黄绿色，绿脓色，灰暗色等各种污秽的颜色，这并非创面的坏死组织所致，不会影响VSD的治疗效果，一般无需要做特殊。