不良事件报告记录表

不良事件报告记录表产品名称注册证号生产单位规格型号生产批号供货单位数量患者姓名患者联系电话事件发生地点产品效期患者性别患者联系地址事件发生时间产品目前状态患者年龄购买时间事件报告时间操作人事件的陈述企业采取的补救措施及处理方式报告人签字负责人签字