医疗文书书写的要求-病历

医疗文书书写的要求－病历住院病历书写要求TAIHE1965HOSPITAL病历书写总体要求要诀一个中心：留下证据两个基本点：法律意识自我保护意识四项基本原则：真实、客观、完整、准确相关法规及规范性文件国务院《医疗事故处理条例》（国务院第351号令）卫生部《医疗机构病历管理规定》（卫医发[2002]193号）卫生部《住院病案首页》（卫医发[2001]286号）省卫生厅《关于加强医疗机构病历管理的通知》（鄂卫发[2008]55号）省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范（2008版）》（鄂卫函[2008]249号）卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）医疗文书书写的要求住院病历住院志病程记录特殊记录知情同意书辅助检查申请单和报告单医嘱单体温单和护理记录等部分构成（略）TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--（住院志）一、住院志书写入院记录的书写形式：入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志入院记录（住院志）（七部分组成）•一般项目•病史•体格检查•专科检查•辅助检查•初步诊断•医师签名TAIHE1965HOSPITAL完整住院病历的书写一般项目病史•主诉•现病史•既往史•个人史•婚姻史•月经史•生育史实验室及特殊检查病历摘要初步诊断签名体格检查生命体征一般状况皮肤、粘膜淋巴结头颅与五官颈部胸部：肺、心腹部肛门、外生殖器脊柱与四肢神经反射专科情况医疗文书书写的要求--住院志TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志【一般项目】书写内容及格式：•姓名性别年龄籍贯省市•职业婚配民族入院时间•现在住址病史采集时间•联系人姓名与病人关系病史叙述者•联系人住址电话可靠程度•过敏史TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志【一般项目】书写注意事项：各项目填写应准确，姓名与患者身份证一致。年龄在1月以内者记录至天，在1岁以下者记录至月或几个月零几天，10岁以内者记录至岁或几岁零几个月，10岁以上者记录为岁。入院时间和病史采取时间的记录应准确到小时。病史叙述者分为患者、患者亲属和患者关系人，如非患者本人需注明其姓名和与患者关系。可靠程度是指叙述病史的可信度，分为可靠、不可靠。应在显著位置标明药物过敏史，无药物过敏史用蓝黑墨水或黑墨水注明“无”，如为过敏性休克等严重反应需加以注明。TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志【病史】1、主诉（chiefcomplaints）：促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。包括1-3个主要的症状或体征的发展经过要求按时间的顺序，重点地分条列举，文字简明扼要，一般不宜超过15个字，最多20个字反映病情轻重与急缓，对某系统疾患的诊断线索对无症状或体征表现，可用检查发现+时间再入院患者或无上述资料而诊断明确者，方可用病名+时间TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志【病史】1、主诉书写注意事项：•书写应简明扼要。•有多个症状时按时间的先后顺序书写。•病史复杂时要进行归纳，必须使用医学术语。TAIHE1965HOSPITAL【病史】（二）现病史historyofpresentillness患者患病后的全过程，即发生、发展，演变和诊治经过。包括从发病前的诱因、疾病的发生、直至本次就诊时疾病的发展及其变化的全过程1、起病情况包括起病时的状态或环境及发病具体时间，发病缓急、发病有关的病因与诱因，发病缓急。诱因应包括病人的思想情况和病前精神因素。患病时间指起病到就诊或入院的时间。按时间顺序记录病史医疗文书书写的要求--住院志TAIHE1965HOSPITAL病史】（二）现病史historyofpresentillness2、主要症状的特点症状出现的部位、性质、程度、持续时间，缓解或加剧的因素，了解这些特点对探索疾病所在的系统或器官以及病变的部位、范围和性质很有帮助3、病情的发展与演变过程中主要症状变化或新症状的出现，包括主要症状性质的改变，病情呈持续性或间歇发作，是进行性加重还是逐渐好转，及促使恶化或缓解的因素医疗文书书写的要求--住院志TAIHE1965HOSPITAL【病史】（二）现病史historyofpresentillness4、伴随症状主要症状外同时出现一系列的其他症状，伴随症状常常是鉴别的依据。要注意伴随症状出现的时间，特点（部位、性质）及其演变过程，并了解其与主要症状之间的相互关系。按一般规律在某一疾病应该出现的伴随症状而实际上没有出现时，也应将其记述于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的鉴定诊断意义医疗文书书写的要求--住院志TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志【病史】（二）现病史historyofpresentillness5、诊治经过包括发病后的诊断及治疗经过，患病后的已经接受过其他医疗单位检查、治疗及结果和疗效，应注明医疗机构名称、检查项目及结果，治疗方案、已进行治疗则应问明用过的药物名称、剂量、时间和疗效，不良反应等，为本次诊治提供参考。6、病程中的一般情况包括发病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便的情况TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志【病史】2、现病史（historyofpresentillness）：本次疾病发生、演变、诊疗等方面的详细情况，需按时间顺序书写。书写注意事项：注意现病史与主诉症状和时间的一致性。与诊断相关的重要症状应详细记录，包括伴随症状和鉴别诊断中重要的阴性症状。着重记录与诊断和鉴别诊断有关的检查治疗结果和动态变化，包括阳性或阴性资料。TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志3、既往史pasthistory既往的健康状况过去曾经患过的疾病：特别是与现患病有密切关系的疾病名称、诊断依据、治疗经过、目前情况外伤史手术史预防注射史对药物、食物和其他接触物的过敏史传染病接触史等【病史】TAIHE1965HOSPITAL家族史1、家庭中有无遗传性疾病：血友病（女性遗传，男性患病）、哮喘、高血压病、肿瘤等。2、直系亲属死亡的原因医疗文书书写的要求--住院志TAIHE1965HOSPITAL生命体征：体温℃脉搏次/分□（1规则2不规则）呼吸次/分□（1规则2不规则）血压/mmHg一般情况：发育□：1正常2不良3超常营养□：1良好2中等3不良4恶病质神志□：1清楚2嗜睡3模糊4昏睡5浅昏迷6中度昏迷7深昏迷8谵妄表情□：1自如2其他检查合作□：1是2否体型□：1无力型2正力型3超力型步态□：1正常2不正常体位□：1自动体位2被动体位3强迫体位体格检查医疗文书书写的要求--住院志【体格检查】按照身体各个系统和器官顺序书写。书写内容体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况、皮肤、黏膜、全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门、外生殖器，脊柱、四肢、神经系统。TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志【体格检查】按照身体各个系统和器官顺序书写。书写注意事项•生命体征单独一行书写。•详细记录与诊断和鉴别诊断有关的阳性体征和重要阴性体征。•注意用词准确TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志【专科情况】各专科可根据需要记录专科特殊情况•外科记录与手术疾病相关的疾病诊断依据和病变范围及手术相关情况•妇科记录女性生殖器相关情况•儿科新生儿疾病记录患儿生产过程、母亲妊娠情况和所患疾病•神经科记录病变的定位定性和病变范围•其他科如无专科需要，可以不写专科情况TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志【辅助检查】入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果书写注意事项：•写明检查日期。•其它医疗机构所作的检查需注明机构名称。注意对原始检查资料的描述和动态变化情况，不要仅写出检查结论•入院时无辅助检查资料时，可写空缺TAIHE1965HOSPITAL【摘要】将病史、体格检查、实验室及特殊检查等资料摘要综合，提示诊断的依据。其他医师通过摘要能了解基本的病情医疗文书书写的要求--住院志TAIHE1965HOSPITAL【摘要的内容】患者的一般资料：姓名、性别、年龄主诉主要的现病史、既往史、个人史、家族史体格检查：主要的阳性和阴性体征实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果）医疗文书书写的要求--住院志TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志【初步诊断】经治医师根据患者入院时情况，综合分析做出的诊断。书写内容：诊断尽可能包括病因诊断、病理解剖诊断和病理生理诊断（如冠心病、急性前壁心肌梗死、频发室性早搏、心功能3级）。诊断不明时，可写某某症状或某某体征待查（如发热待查），其下方另起行排列可能的疾病。书写注意事项：疾病的诊断尽可能完整。几种疾病并存时按主要疾病、并发病、伴发病排列。诊断不明时按疾病可能性的大小排列，将可能性最大的疾病排在第一项。TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志【医师签名】包括书写病历的医师和审核病历的医师签名。签名位置贴近右侧。书写注意事项：•进修、实习医师签名者，其下方应有上级医师的审核和签名。•医师签名应清晰易辨认，如为打印的姓名或加盖的印章，其后需附有签名。TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志㈢24小时内入出院记录患者住院不足24小时出院的，不写入院记录和出院记录，仅书写24小时内入出院记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱和医师签名。•。TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志㈢24小时内入出院记录“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。“出院医嘱”：除了出院带药和其他事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志㈣24小时内入院死亡记录患者入院不足24小时死亡的，不写入院记录和死亡记录，仅书写24小时内入院死亡记录。书写内容：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗和抢救经过、死亡诊断（包括死亡原因）和医师签名TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--住院志【入院记录的质量评价】1、初步诊断疾病的常见症状在现病史中有详细记录。2、初步诊断疾病的常见体征在体格检查中有详细记录。3、初步诊断疾病的重要相关病史和辅助检查有记录。4、主诉与现病史在内容和时间方面一致。5、现病史中主要症状的特点、病情演变及诊疗经过和病后对日常生活影响三部分齐全。6、初步诊断的疾病名称规范。7、药物过敏史记录详细。8、书写中用词用语正确。TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--病程记录二、病程记录书写㈠首次病程记录㈡日常病程记录㈢上级医师查房记录㈣穿刺操作记录（略）㈤交（接）班记录（略）㈥转科记录（略）㈦阶段小结㈧术前小结㈨术后记录（略）㈩抢救记录和死亡情况记录(十一)出院记录和死亡记录TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--病程记录首次病程记录记录时间姓名、性别、年龄病例特点诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划医师签名首次病程记录TAIHE1965HOSPITAL医疗文书书写的要求--病程记录㈠首次病程记录经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，需在患者入院8小时内完成。书写内容：•第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。•第二行起始空两格记录患者姓名、性别、年龄