台州市药品从业人员基本情况及工作简历

台州市药品从业人员基本情况及工作简历姓名性别民族照片身份证号码现居住地职称执业资格取得职称或执业资格时间拟执业单位工作岗位拟执业单位电话本人联系电话主要学习简历起止年月在何地、何学校学习所学专业证明人———工作简历起止年月在何地、何单位工作工作岗位证明人———本人承诺：1、以上所填写的内容及提供的材料真实、完整、合法；2、本人将严格按照《中华人民共和国药品管理法》等法律、法规和规章行事；3、本人无《药品管理法》第76条、第83条和《行政许可法》第78条、第79条规定的情形；4、本人若违反上述承诺,将承担相应的法律责任。本人签名:年月日拟执业单位意见（盖章）年月日注：1、学习简历从高中开始填写；2、工作简历从参加工作开始填写，如在家待业或休息的，应有说明。