膝关节反张的处理

天津骨科医院张福江郑得志根据膝反张的程度又可将其分为:轻度（10°以下）中度（10-30°）重度（30°以上）一、膝前瘫痪或肌力低下型：由于股四头肌瘫痪或肌力低下，腘绳肌力减弱，膝关节不能稳定于伸直位，负重时强迫后伸位行走二、膝后瘫痪或肌力低下型：腘绳肌及小腿三头肌均瘫痪或肌下低下，膝后包括关节囊，韧带等松弛，引起膝关节过伸三、膝关节本身骨性变化:致膝关节位置不正常。目前认为该病自然病程病理变化为股四头肌瘫痪或腘绳肌群并存瘫痪，膝关节负重时失稳，患者身体代偿性躯干前倾导致胫股前关节面受压塌陷，以及随之出现的关节周围韧带、关节囊变化，从而引起膝关节反张[1]。[1]翁树秋，肖正龙等.胫股联合截骨矫正重型膝反屈36例.中国矫形外科杂志.1996:3(3):68膝关节反张的治疗方法指导患者行膝关节分离训练及立位膝关节控制训练针刺治疗膝反张物理因子治疗电角度计反馈治疗膝过伸下肢矫形器治疗膝反张手术治疗根据膝反张不同病因手术又可分为膝关节周围软组织手术骨性手术*股四头肌腱延长术及膝前侧方支持带松解（针对膝前软组织紧张挛缩）*膝后软组织紧缩术（针对膝后腘绳肌松弛），如同时存在股四头肌萎缩，可一并行缝匠肌代股四头肌术目的均为达到股四头肌（前）、腘绳肌群（后）肌力平衡以消除病因。大部分膝反张合并有骨性改变，如胫骨前部塌陷，股骨髁部旋转、髁干角度减小等。且伴随膝关节骨性关节炎行膝关节置换术的病例不断增加，假体选择、安放及截骨角度不当，以及术中对周围软组织平衡掌握不佳、骨赘清理不彻底甚至内衬尺寸不合适均可使膝关节置换术后并发膝关节不稳及反张。值得一提的是，在此，膝关节置换术在可作为治疗膝关节反张的方法的同时，其本身的使用不当又可加重膝关节反张。胫骨平台植骨垫高股骨下端前倾截骨膝关节置换术总结：膝关节反张是患者膝关节稳定性减弱的综合表现，一般属于代偿性改变，纠正多较困难。其病理变化多为骨性及膝关节周围软组织改变共同作用所致，治疗上在以骨及软组织共同手术达到平衡的同时，都应配合术后的理疗、合理的术后固定及术后指导患者功能锻炼，定期随访，才能取得满意的疗效。*截骨量过多*截骨平面不佳*后关节囊松解过度*腘肌群重度损伤*假体垫片不合适术前设计：*病史：膝关节后方手术史*注重查体：关节伸直位关节松弛、紧张；股四头肌肌力情况：萎缩、无力*仔细阅读平片：关节后方骨赘、籽骨、游离体…影响因素术前评估：*关节松弛度*关节后方骨赘*关节后方游离体、籽骨*关节后方疤痕预估术前测量*截骨量预估：术前过伸---；术前屈曲畸形---；术前后方骨赘大、游离体多---；后方籽骨增生---*关节后方骨赘清理*关节后方籽骨是否去除*后关节囊松解预估术中膝反张如何处理[2]FehringTK,ValadieAL.KneeInstabilityafterTotalKneeAnthroplasty.ClinOrthop1994:299:157-162.*****左膝骨性关节炎*左膝关节骨质发育不良*左膝关节骨詬损伤？*左膝关节滑膜软骨瘤病诊断******股骨假体增大型号*加厚垫片问题：*髌骨轨迹不良*过伸？？？---*解决——拍片***高限制性假体/限制性假体*必须的吗？*前辈们的教诲---**高限制性假体*股骨髁发育*检查内外侧付韧带张力*确认垫片厚度和髌骨轨迹*保证力线---延长杆**左膝伸直+20°左右LCCKTC3*屈曲120°左右这样可以吗？**最先进的最好吗*最原始的不好吗*解决问题的方法才最好石膏**屈曲15°位石膏固定*主动足踝背伸活动，股四头肌等长收缩活动*固定时间4周，去石膏伸直-15°练屈曲*六周完全去石膏练习伸直，双拐下床行走*8周去拐行走术后下床负重前全过程强化股四头肌力量锻炼***