2018年上消化道出血专家共识

苏北人民医院吴莹莹急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南2018年背景急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年、2015年分别颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》1、2，对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起了很好的指导作用。1.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州).2009;10(29):682-6862.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015,南昌).2019;2(36):77-85背景急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGIB)是临床最常见的危重急症之一，2009年、2015年分别颁布了《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》1，2，对我国急性非静脉曲张性上消化道出血的临床诊治起到了很好的指导作用。近3年来，随着各学科技术的飞速发展，对于急性非静脉曲张性上消化道出血的诊断和治疗又有了新的认识和进展，于2018年再次组织相关领域的专家，结合近年来国内外高质量临床证据及参考相关指南，对2015年颁布的指南进行了修订。1.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009,杭州).2009;10(29):682-6862.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015,南昌).2019;2(36):77-85定义急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding，ANVUGIB)是指屈氏韧带以上消化道非静脉曲张性疾病引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血。1.中华消化内镜杂志.2019;2(36):77-85定义急性非静脉曲张性上消化道出血……欧洲普通人群消化道出血的年化发生率为19.4–57.0/10万人19.421.121.522.323.2543.348.75557570102030405060英格兰1995-2000英格兰1990-1994荷兰2000苏格兰2000-2002英格兰1996-1998芬兰1993-1997德国2000丹麦1993丹麦2002爱沙尼亚1992-1993发生率（每10万人每年）LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13OnlineSuppl.Table1.定义急性非静脉曲张性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.欧洲消化道出血发病后再出血发生率7日后再出血率13.9%1月后再出血率15.8%定义急性非静脉曲张性上消化道出血……LauJY,etal.Digestion.2011;84(2)102-13.欧洲消化道出血引起的死亡率为8.6%2018版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭明确诊断不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张进一步检查相应处理风险评估内镜下止血静脉大剂量PPI成功PPI或H2RAs治疗放射介入或手术治疗复发成功原发病治疗及随访成功是否否是有无低危高危是否是否否是否2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象呕血黑便周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等急性上消化道出血诊断基本可成立诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象呕血周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等部分患者：出血量较大、肠蠕动过快，也可出现血便。黑便/血便诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象呕血黑便周围循环衰竭征象头晕、心悸、面色苍白心率加快、血压降低等少数患者：仅有周围循环衰竭征象，无显性出血，应避免漏诊。2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量，定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在24～72h后才能真实反映出血程度。生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象监测意识状态、心率和血压、肢体温度、皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等，意识障碍和排尿困难者需留置导尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压、血清乳酸测定，老年患者常需心电、血氧饱和度和呼吸监护。生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI2018版诊治流程急性上消化道出血生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI循环衰竭征象内镜检查（24h内）否ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB内镜检查能发现上消化道的病变，应尽早在出血后24h内进行，并备好止血药物和器械。2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭是否ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。有循环衰竭征象者，如心率120次/min，收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa)或基础收缩压降低30mmHg、血红蛋白50g/L等，应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭是否ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB应仔细检查贲门、胃底部、胃体小弯、十二指肠球部后壁及球后等比较容易遗漏病变的区域。对检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。若发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭是否ANVUGIB的诊断症状及体征：呕血和/或黑便伴或不伴周围循环衰竭征象内镜检查：无食管、胃底静脉曲张并在上消化道发现出血病灶，可确诊ANVUGIB对内镜检查发现的病灶，凡疑有恶性病变，只要情况许可，应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。定性诊断生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI2018版诊治流程ANVUGIB的病因诊断急性上消化道出血循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭明确诊断是否生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量PPIANVUGIB的病因诊断ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾患引起，其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。近年来服用非甾体类消炎药(NSAIDs)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也逐渐成为上消化道出血的重要病因。少见的病因有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆胰管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。ANVUGIB的病因诊断ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致……31.215.21211.711.33.22.40.79.13.3十二指肠球部溃疡胃溃疡急性胃黏膜病变恶性肿瘤食管静脉曲张复合性溃疡糜烂性或出血性胃炎吻合口溃疡少见病因不明原因王海燕,等.中国消化内镜杂志.2013;30(2)83-62000至2011年中国上消化道出血病因构成（n=15,733）ANVUGIB的病因诊断ANVUGIB的病因：多为上消化道病变所致……重视病史与体征在病因诊断中的作用：如消化性溃疡常有慢性反复发作上腹痛史；应激性溃疡患者多有明确的应激源；恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等表现；有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血。2018版诊治流程ANVUGIB的病因诊断急性上消化道出血循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭明确诊断是否生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI内镜治疗导致的人工溃疡出血1.术中急性出血：0.6%~22.1%危险因素：胃上2/3部的黏膜病变、远端的肿瘤(胃角至胃窦)、肿瘤长径≥40mm、组织病理为癌、2种或2种以上抗栓治疗2.术后迟发性出血：0.5%~15.6%危险因素：切除标本长径40mm、肿瘤长径20mm、服用抗栓药物(尤其是≥2种抗栓药物)、平坦/凹陷型病变、组织病理类型为癌、病变位于胃小弯侧、伴有溃疡、合并心脏病/肝硬化/慢性肾病/血液透析、操作时间长(60min)2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭明确诊断不明原因消化道出血是否否不明原因消化道出血是指经常规内镜检查(包括胃镜与结肠镜)不能明确病因的持续或反复发作的出血。可分为隐性出血和显性出血，前者表现为反复发作的缺铁性贫血和粪隐血试验阳性，而后者则表现为呕血和(或)黑便、血便等肉眼可见的出血。可行下列检查：1.仍有活动性出血的患者，应急诊行选择性腹腔动脉造影，以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。2.在出血停止，病情稳定后可行小肠钡剂造影或CT成像；也可以考虑胶囊内镜或单(双)气囊小肠镜检查，以进一步明确小肠是否有病变。ANVUGIB的病因诊断生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭明确诊断不明原因消化道出血静脉曲张是否否是进一步检查相应处理生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI2018版诊治流程急性上消化道出血循环衰竭征象内镜检查（24h内）纠正循环衰竭明确诊断不明原因消化道出血静脉曲张非静脉曲张是否否是进一步检查相应处理风险评估出血严重度与预后的判断生命体征和循环状况检测液体复苏、早期应用静脉大剂量PPI出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括胃液、呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需进行凝血功能试验、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包括隐血试验……2.活动性出血的判断：若患者症状好转、心率及血压稳定、尿量足(0.5mLkg-1h-1)，提示出血停止。1.临床上，下述症候与实验室检查均提示有活动性出血：①呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；②经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降；③红细胞计数、血红蛋白浓度和Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；④补液和尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；⑤胃管抽出物有较多新鲜血。2.内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断患者发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露者易于再出血，内镜检查时对出血性病变应作改良的Forrest分级(图1～6)。出血严重度与预后的判断1.实验室检查：常用项目包