衢州市衢江区新型农村合作医疗管理办法(试行)-衢江区政办发〔 _

衢江区政办发〔2007〕34号衢州市衢江区人民政府办公室关于印发衢州市衢江区新型农村合作医疗管理办法的通知各乡镇人民政府（街道办事处），区政府各部门、各单位：—1—衢州市衢江区新型农村合作医疗管理办法第一章总则第一条为了建立我区农村居民基本医疗保障体系，有效地解决农村居民“因病致贫、因病返贫”问题，维护农村社会稳定，促进农村经济社会发展，根据《衢州市衢江区人民政府关于建立新型农村合作医疗制度的意见》（衢江区政发〔2004〕55号），制定本办法。第二条新型农村合作医疗制度是由区政府组织、引导、支持，农村居民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村居民医疗互助共济制度。第三条参加新型农村合作医疗的人员（简称参保人）应自觉遵守本管理办法中的各项规定，同时享受新型农村合作医疗制度的各项待遇，并享有知情权和监督权。第四条新型农村合作医疗基金以区为单位进行统筹，一个年度为一个统筹期。第二章组织管理第五条按照精简、高效和便民的原则，建立新型农村合作医疗管理体制。—2—成立由卫生、财政、人劳、宣传、民政、农业、农办、教育、信用联社、食品药监、广播电视、监察、审计等部门和参加新型农村合作医疗的农村居民代表组成的区新型农村合作医疗管理委员会（简称区医管委），负责有关组织、协调、管理和指导工作。区医管委下设办公室（简称区医管办），设在区卫生局，负责全区新型农村合作医疗的管理、指导、监督等日常性工作。在区卫生局设立新型农村合作医疗管理中心（简称区医管中心），负责收支核算、审核报销等业务工作。区医管办和医管中心的工作和人员经费列入区财政预算，不得从新型农村合作医疗基金中提取。各乡镇（街道）成立乡镇（街道）新型农村合作医疗管理委员会，设立新型农村合作医疗管理站（简称乡镇街道医管站），各行政村建立新型农村合作医疗管理组（简称村医管组），负责处理本乡镇（街道）、村新型农村合作医疗的日常工作。第六条区医管办和医管中心职责：（一）执行区医管委的决定，制定工作计划和管理制度，承担区医管委的日常工作；（二）协调各部门业务工作，指导、协助乡镇（街道）开展宣传发动及相关管理工作；（三）负责制发全区的《衢州市衢江区新型农村合作医疗卡》（简称合作医疗卡）；（四）负责新型农村合作医疗基金的管理，承办医疗费用审核报销；—3—（五）对定点医院进行监督检查；（六）做好信息的汇总、统计，定期向区医管委汇报基金运行情况；（七）其他有关工作。第七条乡镇（街道）医管站职责：（一）制定本乡镇（街道）新型农村合作医疗工作方案；（二）督促、指导各村建立新型农村合作医疗管理组；（三）组织实施本乡镇（街道）新型农村合作医疗制度的宣传、发动工作；（四）负责本乡镇（街道）新型农村合作医疗基金收缴、信息上报、合作医疗卡发放等工作；（五）确定新型农村合作医疗专管员，负责代理参保人住院费用的有关报销手续；（六）其他有关工作。第八条村医管组负责本村的宣传发动、新型农村合作医疗基金收缴、本村参保人住院相关资料上报等工作。第三章参加对象与统筹办法第九条新型农村合作医疗参加对象为本区未参加城镇职工基本医疗保险的农业户口居民。—4—第十条新型农村合作医疗参加对象以户为单位参加基金统筹（已参加城镇职工基本医疗保险和二等以上伤残军人的家庭成员除外）。第十一条每户参加新型农村合作医疗的人数原则上以当地派出所户口登记的常住人口数为准。现居住在非户口所在地的农村居民或本区范围内婚娶户口尚未迁移的农村居民，到户口所在地的村参加新型农村合作医疗。第十二条参保人应按时一次足额缴纳新型农村合作医疗统筹费，在统筹费收缴入库后，中途不再办理参保手续。在一个统筹期内，中途户口迁出本区的人员，继续享受本区新型农村合作医疗待遇；户口被注销人员，其统筹费不予退还。第十三条乡镇（街道）、村新型农村合作医疗管理机构负责本乡镇（街道）、村新型农村合作医疗统筹费的收缴，并填写《衢州市衢江区参加新型农村合作医疗人员登记表》，经乡镇（街道）医管站审核、汇总后用电子表格的形式报送区医管办。由乡镇（街道）医管站向参保人统一发放合作医疗卡。参保人以后按参保年度，缴清统筹费，办理续保手续。第四章基金筹集与管理第十四条新型农村合作医疗基金是在政府引导下，用于补助参保人门诊及住院医疗费用的民办公助社会性资金。实行个人—5—缴费和政府资助相结合的筹资机制，同时积极鼓励集体、企业、社会团体、个人资助新型农村合作医疗。第十五条新型农村合作医疗基金统筹标准：（一）2007和2008年度新型农村合作医疗统筹费标准为每人每年62元，其中个人每人每年缴纳25元，财政资助每人每年37元。2007年度参保人应补交的5元统筹费与2008年度统筹费一起缴纳；2009年度起新型农村合作医疗统筹费标准为每人每年67元，其中个人每人每年缴纳30元。（二）纳入最低生活保障的低保和优扶对象，其个人缴费部分全部由区财政资助。（三）有条件的乡镇（街道）、村集体经济组织对本地参保人可给予适当资金扶持。第十六条新型农村合作医疗基金中的个人缴费及乡镇（街道）、村集体经济扶持的资金，按年度由乡镇（街道）负责收缴，存入区新型农村合作医疗基金专用帐户。财政资助资金由财政部门根据参加新型农村合作医疗的实际人数核定金额后，直接划拨到区新型农村合作医疗基金专用帐户。第十七条乡镇（街道）在收缴以户为单位的新型农村合作医疗统筹费时，应出具财政部门统一监制的新型农村合作医疗收据。第十八条新型农村合作医疗基金管理严格按《浙江省新型农村合作医疗基金财务制度（试行）》管理。预算遵循“以收定支、统筹使用、自求平衡”的原则。实行“区级统筹、统一管理、—6—集中核算”的办法，专户管理，专款专用，严格财务管理和经费核算，确保运行安全，禁止任何部门、单位和个人挤占、挪用；每年的基金结余，转入下一年度使用。第十九条各乡镇（街道）医管站、村医管组要把新型农村合作医疗基金筹集、使用情况作为政务公开、村务公开内容，每月公布一次，接受社会、群众监督。第二十条区财政、监察、审计部门每年对新型农村合作医疗基金的收支和使用情况进行审计监察，公布审计监察结果。第五章新型农村合作医疗待遇第二十一条参加新型农村合作医疗人员在衢江区内所有定点医院就诊，每次门诊医疗费用给予20%的报销，由就诊医院当场结付。门诊医疗费用报销经费从区新型农村合作医疗基金中按定点医院所在乡镇（街道）实际参保人数每人每年8元提取，其中每人每年6元直接拨付给卫生院，其余2元全区统一调剂。门诊医疗费用报销经费实行包干制，报销额超出包干经费部分，由各定点医院自行承担。第二十二条新型农村合作医疗基金支付设立起付标准和最高支付限额。衢江区内定点医院年住院医疗费用报销起付标准为500元，衢江区外定点医院年住院医疗费用报销起付标准为1000元，年住院起付标准以下的住院费用由个人自付。在非定点医院住院的，医疗费用按衢江区外定点医院报销标准的80%予—7—以报销。同一统筹期内达到起付标准的，必须按规定及时报销，住院两次及两次以上所产生的住院费用可累计报销。超过起付标准的住院费用实行分段计算，累加报销，每人每年累计报销最高限额为3万元。具体标准为：起付标准以下（含起付标准），由参保人自付；起付标准以上至2000元部分（含2000元），报销30％；2000元以上至5000元部分（含5000元），报销35%；5000元以上至10000元部分（含10000元），报销40%；10000元以上至25000元部分（含25000元），报销50%；25000元以上部分，报销65%。为鼓励参保人就近住院，节省费用，凡在本区乡镇（中心）卫生院住院治疗的，住院医疗费用在同一报销段内报销比例上浮5%，但最高报销限额仍为3万元。第二十三条参保人在定点医院诊治所产生的住院医药费、检查费、化验费、手术费、治疗费、护理费等符合衢江区城镇职工基本医疗保险报销范围的费用以及患特殊病种的门诊治疗费用（指各类恶性肿瘤的治疗，慢性肾功能衰竭的腹透和血透，器官移植的抗排异治疗，精神病治疗），均属于新型农村合作医疗基金报销支付范围，由区医管中心审核报销。第二十四条参保人经区医管中心审批的特殊病种门诊医疗费用和住院医疗费用可合并计算，按第二十二条办理，每人每年累计报销最高限额为3万元。—8—第二十五条连续参加新型农村合作医疗人员，可享受两年一次的健康体检。第二十六条住院费用年度内未达到报销标准且连续参加新型农村合作医疗的，三年内可跨年度累计，累计费用达到最低报销标准即予以结算报销。参保人跨年度住院且续保的，则跨年度所产生的住院医疗费用可合并累计到下一年度报销。第二十七条以下情况不列入新型农村合作医疗报销范围：（一）非区内定点医院门诊医疗费用（特殊病种门诊治疗费用除外）、自购药品；（二）计划生育措施所需的费用，违反计划生育政策的医疗费用；（三）镶牙、口腔正畸、验光配镜、助听器、人工器官、美容治疗、整容和矫形手术、康复性医疗（如气功、按摩、推拿、理疗、磁疗等）、各类陪客费、就诊交通费、出诊费、用血互助金、住院期间的其他费用；（四）存在第三方责任的情况下，发生人身伤害（如交通事故、医疗事故、工伤）产生的由第三责任方承担的医疗费用（经权威部门认定的为非第三方责任人承担的除外）；（五）因自杀、自残、服毒、吸毒、酗酒、打架斗殴等行为产生的医疗费用；（六）出国或在港、澳、台地区期间发生的医疗费用；—9—（七）衢江区城镇职工基本医疗保险报销范围规定不予报销的药品和项目。第六章医疗费用报销管理第二十八条参保人凭合作医疗卡就医，享受新型农村合作医疗待遇。第二十九条参保人在定点医院就诊，实行实时结报或先交费后报销的办法。第三十条参保人就诊的诊疗科目、用药目录、使用医疗服务设施及特殊病种的界定和用药目录参照《衢州市衢江区城镇职工基本医疗保险》中有关规定执行。第三十一条参保人可在定点医院实时报销，需送交报销的，应在出院后三十日内将包括身份证（户口簿）、合作医疗卡、入（出）院病历记录、住院治疗费用清单、发票等相关凭证交给村医管组或乡镇（街道）医管站。由村医管组或乡镇（街道）医管站负责代理报销手续。参保人也可自己到区医管中心直接办理。村医管组在三个工作日内将有关凭证上报乡镇（街道）医管站，乡镇（街道）医管站经初审后，在五个工作日内上报区医管中心，区医管中心在十个工作日内审核，并予办理结算支付手续，发书面通知给报销人。—10—第三十二条符合特殊病种条件的参保人，应填报《衢江区新型农村合作医疗特殊病种门诊治疗审批表》，经区医管中心批准，其门诊治疗费用可按住院标准报销。第三十三条参保人外出务工、旅游、探亲等在异地患病，应在异地社会保险事业管理部门确定的医保定点医院住院治疗。住院医疗费用报销到区医管中心办理。第三十四条已参加新型农村合作医疗又参加商业保险的，属报销范围的住院医药费用，凭加盖发生医药费用医疗单位公章的发票复印件报销。取得医疗机构盖章确有困难的，须同时出示单据原件，方可作为原始凭证予以结报。第三十五条门诊医疗费用和实时结报的住院医疗费用由参保人凭合作医疗卡、身份证（户口簿）直接在就诊医院报销，代理报销费用由区医管中心汇至乡镇（街道）信用社，并书面通知参保人。住院医疗费用、特殊病种门诊治疗报销费用由区医管中心从新型农村合作医疗基金中列支。第三十六条发现将合作医疗卡转借他人使用，他人医疗费用记入本人住院费用及采用其他手段虚报医疗费用等弄虚作假行为的，取消报销资格，并责令其退还报销款。第七章定点医院管理第三十七条区医管办确定新型农村合作医疗定点医院，并与定点医院签订协议，制定管理办法。—11—第三十八条定点医院管理按照省卫生厅印发的《浙江省新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（浙卫发〔2004〕121号）及区医管委印发的《衢州市衢江区新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（试行）》（衢江区医管委〔2005〕1号）执行。区医管办负责对定点医院服务和管理情况的监督检查，对违反规定的定点医院，责令限期整改或取消其定点资格。第三十九条定点医院：衢江区内定点医院：衢江区人民医院、衢江区妇幼保健院、衢江区计划生育指导站，衢江区内各中心卫生院、乡镇卫生院。衢江区外定点医