2019年医疗保障工作调研报告

2019年医疗保障工作调研报告医疗保障是事关人民群众健康福祉的重大民生工程，党和政府高度关心，人民群众密切关注。党的十九大明确了医疗保障工作的基本要求和发展目标，今年年初召开的全国医疗保障工作会议明确要求，要持之以恒强化医保基金监管，压实监管责任，堵塞制度漏洞，巩固打击欺诈骗保的高压态势。新形势、新要求对医疗保障部门提出了新的要求，但随着医保覆盖面不断扩大，医保的激励和约束作用也面临众多挑战。确保医保基金运行安全，维护医保基金安全，满足人民群众对高质量医保运行的热切期盼，成为此次机构改革中新成立的政府工作部门之一的县医疗保障局当前工作的首要任务和首要重点。县委、县政府高度重视医疗保障工作，把其作为重大民生工程和重要政治任务，要求把医保工作作为践行习近平新时代中国特色社会主义思想的高度，站在可持续发展、人民群众获得感的角度，始终做到保基本、可持续，切实维护医保基金安全。医疗保障是协同医保、医疗、医药、医价四医联动的关键一环，医保工作涉及全县参保近XX万人，X亿多医保基金统筹使用，XX家定点医疗机构、X家职工诊所、XX家定点零售药店和XXX家村卫生室监管，点多面广，可以说是全县覆盖面最广的民生工程，在这种大背景下，既要服务好参保群众，做好“一站式”医保服务，用好老百姓的“救命钱”；又要提高医保基金使用效率，杜绝欺诈骗保、维护医保基金安全，防止医保基金成为“唐僧肉”。我县近三年城乡居民医保开始出现超支，仅XXXX年度城乡居民医保基金超支XXXX万元，医保局刚成立暨面临巨大的基金透支压力，在此背景下，如何实现医保、医院可持续发展是当前亟待破解的难题，通过这次对医疗保障工作深入调研，旨在为医保、医疗可持续发展探索一条可行的路径，对推动全县医疗保障工作平稳有序发展有着极其重要的作用和现实意义。一、我县医疗保障基本情况（一）医保局基本情况XX县医疗保障局于X月底成立，为政府工作部门，机构规格为正科级，行政编制X名，机关内设股室X个，为综合股。共计工作人员XX名，其中行政编制人员XX名、事业编制XX名，自收自支人员X名，公益岗位人员和其他人员X名，由于办公用房紧张，局机关和医保中心分别在原城管和政务中心二楼办公。主要职能是贯彻执行上级城镇职工和城乡居民医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障法规、规章、政策、制度、规划和标准，负责拟订全县医疗保障政策、制度、规划和标准，并组织实施；拟订医疗保障工作规划；拟订完善全县医疗保障基金监督管理办法；拟订医疗保障筹资和待遇政策、统筹城乡医疗保障待遇标准；贯彻落实上级药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费和落实上级药品、医用耗材的招标采购政策；制定全县定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，监督管理定点医药机构的医疗服务行为、医疗费用和医药价格，依法查处医疗保障领域违法违规行为等职能。（二）医保基金运行情况X.XXXX、XXXX年城乡居民医保基金运行及待遇保障情况XXXX年城乡居民医保参保XX.XX万人，参保率达XX.XX%，个人缴费标准XXX元，基金征缴X.XX亿元，基金总收入X.XX亿元，基金支出X.XX亿元，当年透支XXXX万元。XXXX年城乡居民医保参保XX.XX万人，个人缴费标准XXX元，基金征缴X.XX亿元，预计基金总收入X.XX亿元（其中住院统筹基金总额XXXXX万）。截止X月底住院报销XXXXX人次，住院报销总额XXXXX万元。住院统筹基金使用率仍达到XX.X%，虽医保局深入开展了严厉打击欺诈骗保专项检查行动，持续保持基金监管的高压态势，但到年底仍存在透支风险。X.XXXX、XXXX年城镇职工医保基金运行及待遇保障情况XXXX年城镇职工医疗保险。全县参保单位共计XXX家，参保人数为XXXXX人，基金征缴XXXXX万元，域外住院报销XXXX人次，统筹支付XXXX万元；县内住院实行预拨款，住院报销XXXX人次，已拨付资金XXXX万元，年度结余XXXX万元。XXXX年截止X月底，全县参保单位共计XXX家，参保人数为XXXXX人，基金征缴XXXX万元，个人账户余额XXX万元，住院统筹支付XXXX万元，总结余XXXX万元。因城镇职工医保缴费金额高，我县企业多，参保缴费基数大，在职职工占比高，缴费年龄相对年轻等原因，目前有一定的结余资金，透支风险小。同时，城镇职工医保实行总额控制下的按病种分值付费。X.XXXX、XXXX年生育保险基金运行及待遇保障情况XXXX年生育保险参保人数XXXXX人，基金征缴XXX万元，报销XXX人次，统筹支付XXX万元。XXXX年截止X月底生育保险参保人数XXXXX人，基金征缴XXX.XX万元，报销XXX人次，统筹支付XX.XX万元。X、XXXX、XXXX年城乡居民意外伤害保险运行及待遇保障情况XXXX年宁晋城乡居民意外伤害保险由太平洋保险公司承保，保费提取标准为每人每年XX元，最高保障限额为人民币XX万元。XXXX年提取基金XXXX.XX万元，完成赔付案件XXXX件，总金额XXXX.XX万元。XXXX年宁晋城乡居民意外伤害保险由太平洋保险公司承保，保费提取标准为每人每年XX元，最高保障限额为人民币XX万元。截止XXXX年X月XX日，共计提取保费XXXX.X万元，共计完成赔付案件XXX件，金额XXX.X万元。X、XXXX、XXXX城乡居民大病保险运行情况XXXX城乡居民大病保险由人保财险承保，保费提取标准每参保居民XX元，保费共计XXXX.XX万元。城乡居民大病保险起付标准为X万元，实行比例分段支付，大病保险最高支付金额为每人XX万元。XXXX年非贫困报销总人数XXXX人，截止XXXX年X月非贫困报销收集手续XXXX人，核赔XXXX人，共计XXXX.XX万元。XXXX城乡居民大病保险由人保财险承保，保费提取标准为每参保居民XX元，目前，正在等待市局出台XXXX年城乡居民大病保险政策和提取基金。二、存在的问题X.医保基金面临支付风险人口老龄化造成医保基金收入增长放缓，基金支出压力增加，基金收入增长速度大大低于支出增长速度，医保基金面临支付风险。随着人民群众对医疗服务需求的进一步释放,医疗费用支出一路增长,医保基金压力越来越大。我县XXXX、XXXX住院报销人次分别达XXXXX人次和XXXXXX人次，同比增长XX%和XX.X%，医疗费用的增长，已远超同期GDP增长，保持着XX%以上的年均增速，其增速明显高于社会经济发展速度。我县城乡居民医保个人缴费已经三连增，从XXXX年的XXX元增长到XXXX年的XXX元，各级财政配套也由XXX元增长到XXX元。但近三年我县城乡居民医保基金已出现超支现象，收不抵支问题日趋严重。仅XXXX年度超支就达XXXX万元，基金压力非常大，医保基金面临支付风险的问题。当前和今后一个时期，医保基金收支矛盾将更加突出，基金收入的增幅下降与支出增幅持续上升并存，支付压力不断加大，医保基金保持安全、长效运行面临巨大挑战。X.医疗机构运行不规范XXXX年从全国来看，医保基金总收入XXXXX亿元，比上年增长XX.X%，总支出XXXXX亿元，比上年增长XX.X%，支出增长大大高于收入的增长。随着医改的深入推进，医保控费越来越严，特别是进入XXXX年之后，各地区的医疗机构都深深的被医保控费影响着，很多医院的发展已经受到严重的影响，业务收入开始进入零增长或者是负增长的时期。由于医保费用的控制，医生不敢接诊病人，因为对很多医院来讲，看的病人越多，医院亏的就越多，不看或者少看反而能让医院盈利。这种情况在很多地方的确是存在的，也是目前医保控费过程中需要经历的阶段，各地区也在逐步完善医保政策，逐步的让控费更合理，比如现在在很多省份逐步推行的DRG付费方式就会逐步的解决这个问题。医保控费已经是一种大趋势，不可能因为医疗机构或者是医务人员的反对而有任何的改变。经过汇总梳理，我县医疗机构发展中也存在诸多问题：（X）盲目扩张和重复建设。截至XXXX年X月份核定床位数XXXX张，实际床位数XXXX张，其中县级医院核定床位数XXX张，实际床位数XXXX余张。根据原国家卫生计生委发布的《医疗机构设置规划指导原则（XXXX—XXXX年）》要求，县办综合性医院适宜床位规模为XXX张，市办综合性医院适宜床位规模为XXX张，省办及以上综合性医院适宜床位规模为XXXX张。我县X家县级二级医院，X家民营二级医院、X家准二级医院（凤凰卫生院），实际床位数达XXXX张，同质化建设严重，重视项目的硬件投入多，诊疗水平和服务能力等软实力还不足。（X）医疗费用增长过快。我市城乡居民医保支付方式是“按项目付费”，无论病人得了什么病，只要实施了某个诊疗项目，医保部门就要向医院支付相应的费用。由此不少医院走向过度治疗，不必开的药开了，不必用的设备用了，不必做的检查做了。项目越多，医疗费用就越多，医保支付的额度就越大。为此，从去年开始，全市统一要求对各医疗机构实行医保基金的总额控制，但各医疗机构超限额情况还是很严重。我县XXXX住院总费用约为X亿元，而XXXX年就已达到X亿余元，增幅达到XX%。而城乡居民医保基金收入XXXX年为X.XX亿，XXXX年为X.XX亿，增幅仅X%。同时，域外转诊率高，XXXX年度域外转诊率为XX.X%，基金占比XX.XX%。（X）县级医院基金控费效果不好。县级医院报销增长快，基金超支严重。XXXX年截止X月底三家县级医院住院人次X.XX万人，同比增长XX%，报销金额XXXX万元，同比增加XX%，次均费用XXXX元，同比增加XXX元，控费总额XXXX万元，超支金额XXXX万元，超支率XX%。截止X月底各卫生院住院人次X.XX万人，同比降低XX%，报销金额XXXX万元，同比降低XX%，次均费用XXXX元，同比降低XXX元，控费总额XXXX万元，结余金额XXX万元，结余率XX%。县级医院比卫生院住院人次增长率高近XX个百分点，超支率多XX个百分点。（X）医疗服务质量不高。按照《医院等级划分标准》要求床位医技人员比为X:X.XX，医护比：X:X.XX，目前我县县级医院（县医院、二院、妇幼院）床位数核定床位数XXX张，实际床位数XXXX余张，医生XXX人，护士XXX，床护比X：X.X，医护比X：X.XX，远远达不到服务能力。同时，县医院医护人员XXX，其他人员XXX，其他人员占比XX%以上，造成医院管理成本大，负担重、效率低等情况发生，床位扩张快但医护人员配备跟不上，医护比例不达标。。医院需要合理控制床位数，由粗放型发展向集约型发展转变，把更多的精力投入到提高诊疗水平和医疗服务质量上来。（X）存在大量不规范诊疗问题。基层乡镇卫生院降低住院标准、挂床等情况严重，经过加强监管和专项检查，违规情况逐渐好转，报销金额同比去年有较大幅度下降，总额控制指标基本可以完成，但县级医院问题仍比较突出。部分医疗机构“多开药、多做检查的”浪费行为存在，且日益严重。部分医生为了更高的回扣而多开药品甚至乱开药品，检查项目过多，违规报销限制用药数额巨大，住院药费占比依然居高不下，药品费用主要集中花费在少数品种上，合理用药现状不容乐观。X.医保部门基金监管力量薄弱，服务群众的基础条件有待提高一是行政编制少，执法力量仍待加强。全县有XX家定点医药机构，XX万参保人员。但医疗保障局三定方案行政编制X名，股室设置一个，股级干部指数一名，所属医保中心为股级事业单位，职级偏低，干部受编制和职数限制,晋升空间较为狭窄,工作主动性和积极性受到一定影响。虽然三定方案中规定了行政执法职责，但执法手续不健全，执法人员少，精通业务人员少，执法手段单一,装备欠缺，缺少必要的行政强制措施，还不能进行有效执法活动，只能依据医保定点协议，加强协议管理。对《社保法》中规定的：骗取基金支出的，处以X—X倍罚款的处罚措施，还不能依法使用，而不能形成有力的震慑效应。二是信息化建设落后，监管方式单一。目前医保基金监管主要以人工核查为主，信息化建设落后，但住院信息量大，近XXXX年就有X万余人住院，基金监管工作人员仅X名，相当于每人需要监管XXXX余人次住院信息，难以对各定点医药机构的医疗服务行为进行有效监督制约。三是服务群众的基础条件有待提高。医