伤害监测报告卡及填写说明

郫筒街道伤害监测报告卡监测单位编号卡片编号______________Ⅰ、患者一般信息姓名：_____________性别:：1□男2□女年龄：_________岁户籍：1□本市/县2□本省外地3□外省4□外籍身份证号码：_____________________________________________居住地址：_____________________________________________（县、镇、社区或村组，尽量详细）文化程度：1□文盲或半文盲2□小学3□初中4□高中或中专5□大专6□本科及以上7□不详职业：1□学龄前儿童2□在校学生3□家务4□待业5□离退休人员6□专业技术人员7□办事人员和有关人员8□商业、服务业人员9□农牧渔水利业生产人员10□生产运输设备操作人员及有关人员11□军人12□其他/不详Ⅱ、伤害事件的基本情况伤害发生时间：_______年_______月_________日______时(24小时制)患者就诊时间：_______年_______月_________日______时(24小时制)就诊医院______伤害发生原因：1□机动车车祸2□非机动车车祸3□跌倒/坠落4□钝器伤5□火器伤6□刀/锐器伤7□烧烫伤8□窒息/悬吊9□溺水10□中毒11□动物伤12□性侵犯13□其他________14□不清楚伤害发生地点：1□家中2□公共居住场所3□学校和公共场所4□体育和运动场所5□公路/街道6□贸易和服务场所7□工业和建筑场所8□农场/农田9□其他10□不清楚伤害发生时的活动：1□体育活动2□休闲活动3□有偿工作4□家务/学习5□乘驾交通工具6□其他_______是否故意：1□非故意（意外事故）2□自残／自杀3□故意（暴力／攻击）4□不清楚Ⅲ、伤害临床信息伤害性质：（选择最严重的一种）1□骨折2□扭伤/拉伤3□钝器伤、咬伤4□挫伤/擦伤5□烧烫伤6□脑震荡/脑挫裂伤7□器官系统损伤8□其他______9□不清楚伤害部位：（选择最严重的伤害部位）1□头部2□上肢3□下肢4□躯干5□多部位6□全身广泛受伤7□呼吸系统8□消化系统9□神经系统10□其他______11□不清楚受伤程度：1□轻度2□中度3□重度伤害临床诊断：伤害结局：1□诊疗后回家2□观察/住院/转院3□死亡4□其他：填报人：填卡日期：年月日注：此卡不作为医学证明填写说明伤害发生时间：指伤害发生的具体时间，必须按公历填写年月日和时，时的填写按24小时方式。患者就诊时间：指伤害患者到达医疗机构开始做医疗处理的具体时间，按公历填写年月日和时，时按24小时方式。伤害发生的原因：填写造成伤害的起始原因，即在伤害发生链中最前面的原因。1．机动车车祸：发生在道路上、至少牵涉一辆行进中的机动车的碰撞或事件所导致的致死性或非致死性损伤。2．非机动车车祸：发生在道路上、至少牵涉一辆行进中的非机动车的碰撞或事件所导致的致死性或非致死性损伤。电动自行车为非机动车。3．跌倒/坠落：包括跌伤、坠落伤、摔伤；包括同一平面的滑倒、绊倒和摔倒如因路面有冰而滑倒，以及从一个平面至另一个平面的跌落如从高处跌落。4．钝器伤：包括硬物击伤，用身体等部位如拳头、肘、脚等的击伤和踢伤，方式有击、扎、夹、碰撞、磨擦、挤压、踩踏等。5．火器伤：枪支造成的伤害。6．刀/锐器伤：包括割伤、撕伤、削、切、砍、劈、锯等造成的伤害。7．烧烫伤：火及热的液体、水蒸气、气体、家用电器、电流、闪电和其他热物质等造成的伤害，包括化学物质、放射性物质等引起的烧伤。8．窒息/悬吊：悬吊、异物梗阻、陷入低氧环境等。9．溺水：包括浴盆、游泳池、自然水等淹溺或沉没。10．中毒：由药品、酒精、有机溶剂和卤素烃及其蒸气、有毒气体、杀虫剂。伤害发生的地点：指患者发生伤害所在的地点。1．家中：指伤害发生时，患者所处的场所为住宅及相关的建筑。如住宅、公寓、私家车库、私家花园或院落及建筑物周围空地等相关场所。不包括与居住有关的公用场所，如护士站、旅馆等。2．公共居住场所：指伤害发生时，患者在宿舍、疗养院、养老院、孤儿院、监狱等公共居住场所。3．学校与公共场所：包括幼儿园、小学、初中、高中、大学等教育机构内（包括教育机构内的运动场所）、会议厅、教堂、电影院、俱乐部、舞厅、医院、图书馆、公共娱乐场所、法院等公共场所。4．体育和运动场所：包括各种球场、体育馆、公共游泳池等场所。5．公路/街道：伤害发生时，伤害患者所处的地点为高速公路、国道、市内大小街道、乡村公路、人行道、自行车道等地方。6．贸易和服务场所：指机场、车站、银行、旅馆饭店、商场、店铺、商业性车库、办公建筑物等。7．工业和建筑场所：指工厂、矿场、车间、建筑工地。8．农场/农田：在农场、农田、等区域，不包括农场中的住宅场所。9．其他：未能归入上述分类，需要注明。如海滨、露营地、湖泊、山、池塘、河流、动物园等。10．不清楚：指患者不能准确描述受伤的地点或者不愿意说明受伤的地点。伤害发生时的活动：指伤害发生时患者正在进行的活动。1．体育活动：正在进行体育活动，包括各种方式的体育活动，如打球、慢步、田径运动、游泳、滑雪、爬山等。2．休闲活动：指业余爱好、伴有娱乐成分的活动，如看电影、跳舞、参加聚会，不包括体育活动。3．有偿工作：职业性有偿的工作，也包括去工作场所的路上发生的伤害。4．家务/学习：通常不会获得收入的工作，包括家务劳动、做饭、照顾儿童及亲属、上学等受教育活动。5．驾乘交通工具：指自己驾驶或乘坐私人或公共交通工具，交通工具可以是机动车和非机动车、飞机、轮船等。6．其他：未能归入上述分类，需要注明。是否故意：指伤害发生是否由自己故意、他人故意、还是非故意导致；通过询问和结合临床诊断来判断。1．非故意（意外事故）：偶然或者意外发生的情况导致受伤。2．自残/自杀（自杀或自杀企图）：患者自己完成，并知道会产生受伤或死亡结果的某种积极或者消极的行动直接或间接引起的受伤。3．故意（暴力、攻击）：受到别人故意的攻击暴力。4．不清楚：不能确实意图或者不回答该问题，或者还需要进一步深入了解。伤害信息：为最严重的一种伤害的性质诊断，由临床医生根据诊断选择，并在相应框中打勾。1．骨折：包括各种骨折。2．扭伤/拉伤：包括韧带拉伤、关节扭伤。3．锐器伤、咬伤、开放伤：包括各种锐器所致的伤害，动物、昆虫的咬伤等。4．挫伤、擦伤。5．烧烫伤：包括局部和大面积烧伤、烫伤、化学灼伤、电流及放射伤等。6．脑震荡、脑挫裂伤。7．器官系统损伤：呼吸、消化等内脏受伤，包括器官破裂、内出血、撕裂伤等。8．其他：未能归入上述分类，需要注明。9．不清楚：不能确定存在伤害或无法察觉的伤害。伤害部位：选择最严重伤害性质诊断伤害部位，并在相应框中打勾。1．头部：包括眼、牙齿、鼻、耳、头皮、面部、头骨和颈部，不包括神经系统的伤害。2．上肢：包括锁骨、肩胛骨、肩部、肋骨、上臂、肘、前臂、手等，包括双侧上肢受伤或上肢多个部位受伤。3．下肢：包括殿部、大腿、小腿、踝、脚等，包括下肢受伤或下肢多个部位受伤。4．躯干：包括肋骨、脊柱、骨盆、胸部、腹部、背部、生殖器、心、肾、膀胱等内脏。5．多部位：指受伤部位包括上述部位中的二个或二个以上。6．全身广泛受伤：指发生中毒、窒息、触电、冻伤。7．呼吸系统：包括咽、喉、气管、支气管、肺等呼吸道器官。8．消化系统：包括口腔、食管、胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠、肝脏、脾脏、胰腺等消化器官。9．神经系统：包括大脑、脑干、颈部脊髓、胸部脊髓、腰部脊髓及外周神经等。10．其他：未能归入上述分类，需要注明。11．不清楚：不能明确伤害部位，或者外表无法察觉。伤害临床诊断：填写临床诊断，应该包括明确的部位、性质等，有超过1个诊断的，则从最严重损伤开始，依次排列。伤害严重程度：根据受伤者临床情况确定。1．轻度：无明显或者轻微受伤，或者只是浅表擦伤，或者轻微的割伤。2．中度：需要专业化的治疗，包括骨折，或者需要进行缝合。3．重度：需要立即进行急救医疗或者外科手术治疗，包括发生内出血、器官贯穿伤、血管受损。伤害结局：指医疗机构对伤害患者处理后的情况，根据医生判断填写。当医生判断与实际情况发生冲突时，以医生判断为准。1．治疗后回家：患者经过治疗后，即可回家。2．观察、住院、转院：患者还需要进一步治疗，包括观察、住院或者转往其他医院。3．死亡：患者死亡。4．其他：上述三种情况之外的结局。