第十四章 药品价格

第十四章药品价格主要内容第一节、医药流通模式简介第二节、药品价格形成机制第三节、药价虚高的原因第四节、建议二、药品价格的监督管理（一）药品价格监测系统的组织形式国家发改委：全国药品价格监测工作的领导和部署省级价格主管部门：负责本地区价格监测工作的组织各级价格信息中心：药品价格监测的具体承办单位（二）药品价格监测的内容药品经营单位实际购进的价格药品经营单位实际销售的价格药品经营单位招标采购药品的实际中标价格第一节、医药流通模式一、基本模式一制药企业一级医药批发企业二级医药批发企业药店医院诊所三级医药批发企业二、基本模式二药品推介代理合同制药企业一级医药批发企业二级医药批发企业医院三级医药批发企业代理公司三、医药集中交易市场模式医药交易市场各地区制药企业各地区药品经销商各地区医院各地区药店药店医院四、网络化跨区域医药批发、连锁零售集团模式订单药品需求信息医药批发企业（一级物流分销中心）制药企业各地区医院区域性物流配送中心各地区连锁药店药店医院药品各地区药品经销商医药批发零售（集团）公司各地区药店第二节、药品价格形成机制一、药品监管体系二、药品定价模式三、实际的药价形成模式一、药品监管体系药品的保险报销药品价格的监督管理（一）药品价格监测系统的组织形式国家发改委：全国药品价格监测工作的领导和部署省级价格主管部门：负责本地区价格监测工作的组织各级价格信息中心：药品价格监测的具体承办单位（二）药品价格监测的内容药品经营单位实际购进的价格药品经营单位实际销售的价格药品经营单位招标采购药品的实际中标价格政府定价市场调节药品价格管理（一）实行政府定价的药品价格管理1.政府定价的含义指由政府价格主管部门或其他有关主管部门，按照定价权限和范围制定的价格。2.药品实行政府定价的目的维护药品市场的价格秩序保持药品市场价格水平的相对稳定减轻社会医药费用负担3.政府定价的适用范围政府定价的药品包括由国家发改委（发展与改革委员会）定价和由省级政府定价两个方面4、国家发改委定价的药品列入《国家基本医疗保险药品目录》的甲类药品；生产经营具有垄断性的药品，即专利药品创新类新药麻醉药品及一类精神药品避孕药具计划免疫药品5、省级政府部门定价的药品《国家基本医疗保险药品目录》的乙类药品《医保目录》中规定的民族药品中药饮片医院自配制剂纳入地方计划供应的预防免疫药品纳入《国家基本医疗保险药品目录》的药品和医保目录以外的少数生产经营具有垄断性和特殊性的药品，如麻醉药品、一类精神药品、计划生育药品、药具和计划免疫药品等，实行政府指导价或政府定价。对这些药品，政府规定最高零售价。（1）、直接价格控制顺加作价办法药品定价办法是以企业生产销售成本或进口到岸价为依据，加规定的利润率来确定出厂价格或进口口岸价格，药品批发、零售环节则以出厂价为基础，加规定的差率作价销售。这种药品定价办法，习惯上称作顺加作价办法。作为定价基础的企业生产销售成本是所谓的社会平价成本，该数据根据制药企业上报成本信息经相关物价管理部门确认形成。利润率、各批发、零售环节的加价率也由相关物价管理部门明确规定。尽管医保目录药品仅占全部药品种类的20%，但其销售总额却占全部药品销售额的80%。医保目录以外的药品，由企业自主定价单独定价制药企业可以对政府定价的药品申请单独定价。“只要其中一家企业认为其产品的质量和有效性、安全性明显优于或治疗周期、治疗费用明显低于其它企业同种药品、且不适宜按《政府定价办法》规定的一般性比价关系定价的”，就可以申请单独定价。申请单独定价的药品生产企业首先向所在地省级价格主管部门提出申请，初审同意后，转报国家发改委，经有关专家论证，最后确定单独定价药品的具体价格水平。（2）、药品集中招标采购中标药品零售价格＝中标价×（1+规定的流通差价率）（二）实行市场调节价的药品价格管理1、市场调节价的含义指由经营者自主制定，通过市场竞争形成的价格。2、实行市场调节价的药品除政府定价的药品外，其它产品应由药品生产企业根据生产经营成本和市场供求状况制定其零售价格药品的批发、零售企业以及医疗机构应在不超过零售价格的前提下，确定药品的实际销售价格。二、药品定价模式三、实际的药价形成模式（一）、医院零售价格1.研发成本2.生产成本3.销售费用4.药企利润5.批发商按比率加价6.医生及其他相关人员回扣7.医疗机构回扣8.医疗机构的进销加价拿回扣的相关人员集中招标采购前：医院药剂科主任、主管副院长、负责进药的药剂师、医院药品库管员、科室主任、医生、划价处相关人员、药房出纳、医院财务负责人以及主管副院长集中招标采购后：上述人员之外，招标办主任、卫生局局长、药事委员会的相关委员医疗机构进销差价政策明确规定医疗机构可以按照规定的进销差价率获得售药盈利，最初规定的这一差价率是15%，即医疗机构可以在药品批发价格的基础上加价15%销售，这一进销差价收益构成医疗机构的合法盈利。实施招标后，不同价位的药品差价率不同，高价品种差价率低一些，低价品种差价率高。医疗机构回扣指药厂在中标价格（医院购药批发价）之内返还医院的部分收入，这又包括两种，一种是所谓的“明扣”，比如药品中标价格为100元，在这个价格下药厂同意返还医院20%，即20元，因此医院实际的进货价格为80元。不过医院在零售时是在100元而不是80元上加价15%。这样医院的售药盈利实际上等于“明扣+规定的差价”，按照这里的例子就是35元了，这种回扣是合法的，但是规定要明示在医院的财务报表中。另外还有一种回扣为药厂和医院的幕后交易，是不为外人所知的药厂对医院的售价返还，即所谓的“暗扣”。产生“暗扣”的原因对于医院一方来说是不希望中标价太低，否则会降低其合法的进销差价收益，但又希望获取尽可能多的药品盈利；而对于药企一方来说，为了能够使自己的药品进入医院，往往不得不答应医院的这一要求，另外也有掩盖自己真实生产成本的意图。各部分比例（占零售药价）医院销售此类药物的利润率大致在20%—50%，医生等相关人员的回扣大致在10%—30%，仅这两部分就占了药品零售价格的30—70%左右。药品的实际出厂价占零售药价的比率不同药品差别很大，大致的范围在10—50%之间。在药厂的销售收入中，研发成本比重大约是3—5%，生产成本大约是10—30%，销售费用30—70%，企业毛利10—20%。批发环节加价占零售价的比例，不同的批发模式差别也很大，大约在3%—10%之间。（二）药店零售价格构成1.研发成本2.生产成本3.销售费用4.药企利润5.批发商按比率加价6.药店经营成本7.药店利润：10%—50%不等（三）、药价的地区分布差异大城市的大型医疗机构和高校教学医院销售的多为进口药、外资药企原研药及一些合资企业和少部分内资企业生产的单独定价的仿制药，即医药行业所谓的“新药”，这些药品均为高价药。而疗效类似的低价药在这些城市和医院不容易买到。在二三级城市医院常用的药品主要是由合资或国内企业生产的获得单独定价的仿制药。这种药品的价格低于上述药品价格，但高于流通于农村地区的药品价格。农村地区流通的绝大多数为国有企业生产的低价仿制药，业内称之为“普药”，这部分药品的零售价格接近于生产成本，药企的利润很微薄。药品及药价地区分布呈现一种典型的垄断厂商利用差别定价尽可能攫取消费者剩余的模式。第三节、药价虚高的原因制药企业数量众多，低水平重复建设严重，制药行业生产集中度低、生产能力严重闲置，抬高了生产成本。一、生产环节存在的主要问题流通环节过多，行业集中度低、规模化程度低、物流配送水平低；经营费用高，导致药品流通成本过高。二、流通环节存在的主要问题造成以上两个结果的原因并没有产业独特型，而几乎是地方国有企业曾经占据主导地位的产业的共性：地方保护主义和对这些地方国企的兼并重组极为困难。放松管制，消除地方保护，通过自由竞争实现产业适度集中即可解决这一问题。三、医疗体制的问题1.医疗体制扭曲加上政府管制失当是导致药价虚高的根本原因。2.医疗体制扭曲和医疗行业的两个自然特征结合在一起，使得中国的医药市场供求关系具有一种“反常”特征：在由医疗机构作为销售终端的这部分医药市场上，呈现药品价格越高、药品销售量越大的特点。1、医疗服务存在着严重的信息不对称性：尽管医疗服务和医药的实际消费者是患者。但是做出医疗服务和医药需求决策的很大程度上是医生，而医生和患者的经济利益并不一致，甚至是冲突的。在卫生经济学中，往往用“委托—代理”理论来描述和分析这种这种医患关系。医生的道德风险行为通常被称为“供给诱导需求”。（一）、医疗行业的三个自然特征2、医疗服务及医药需求严重缺乏价格弹性：即价格上涨不会显著减少患者对医疗服务和医药的需求量。影响医疗和医药需求的主要是患者的支付能力而不是两者的价格水平。公费医疗或者医疗保险会进一步强化这一特征。如果医院在提供医疗服务和药品销售上具有垄断地位，那么医院及医生就具有很大的能力通过高价谋取尽可能大的经济收益。3．医疗服务市场的自然垄断特征。由于诊疗技能即所谓的“医术”是一种高度专业化且具有很大差异性的人力资本，因此，医生及医疗机构往往会在某些专科领域具有一定程度上的技术垄断特征。此外，由于最小经济规模导致的医疗机构地域分布特征带来的交通、时间及信息成本，医生及医疗机构往往会在一个确定的地域内具有一定程度的垄断地位。具体到国内，由于国内医疗资源配置明显失衡，优质医疗资源集中在大中城市的综合性医院和教学医院，这使得这些医院的自然垄断地位得到极大强化。必须指出的是，药品零售业务不具有这种自然垄断特征。（二）、国内医疗体制的制度性缺陷1.行政管制失当使得公立医院在医疗服务市场上获得了行政垄断地位。A.行业进入管制。B.公费医疗和医疗保险的定点制度。上述这两种政府管制措施为公立医院创造了行政垄断地位。这使得中国的公立医院既具有行业特有的自然垄断地位，又具有了政府赋予的行政垄断地位，这无疑使得公立医院在国内的医疗服务市场上获得了很强的垄断地位。更为不幸的是，行政管制失当将公立医院在医疗服务供给上的这种垄断地位延伸到了药品零售业务上，使得公立医院在垄断了医疗服务供给之外又垄断了药品零售业务。这正是国内药价高企的真正原因所在。2．公立医疗机构对药品零售环节的垄断公立医院基本垄断了药品零售环节（控制着80%以上的零售份额）A.医院独享绝大多数处方药的开方权和零售权；B.公费和医保定点单位几乎全部是医院。面对众多的药厂和医药经销商，医院处于买方垄断地位，因为它控制着80%以上的终端市场，面对这样一个垄断买方，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求。而面对患者，医院处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与定点医保的资格，面对这样一个垄断卖方，患者更没有什么讨价还价能力，到医院就诊的患者基本也没有选择权，只能从医院买药。公立医院成为药品零售市场上的双向垄断者：3.以药补医医院的经费来源有三种：国家财政拨款、医疗服务收入和药品收入。国家财政投入占医院总收入的比重在一些大医院只占到几十分之一甚至百分之一，目前这个比例全国平均在10%左右。由于医疗服务定价普遍明显偏低，使得医院仅靠医疗服务收费根本不能弥补医院的经营成本。政策上允许医院以15％的药品进销差价来弥补亏空，这就是通常所讲的“以药补医”的补偿机制。四、政府管制的困境1．政府定价既不反映成本，也不反映供求关系。2．新药审批加单独定价政策“孕育”了一批又一批高价药品。这两项政策成为药企规避价格管制，抬高药价的工具。3．收益率管制导致医疗机构逆向替代：当两种可以相互替代的药品相对价格发生变化时，医院的替代方向与标准的替代效应相反，医院会用相对价格上升的药品替代相对价格下降的药品。其中的原因很简单，医院药品进销差价比率即医院的毛利率不能超过批发价格的15%，在毛利率固定的情况下，批发价格越高的药品医院的收益越大，医院当然倾向于经销高价药。4．药品集中招标采购导致行政越位，管制强化，