佘守章-术后镇痛不全的现状与思考

术后镇痛不全现状与对策佘守章广州市第一人民医院麻醉科(510180)术后疼痛的产生手术创伤可引起机体两方面损害：1.组织创伤持久性伤害感觉传入2.创伤后组织伤口愈合期炎性反应这两方面导致疼痛传导通路敏感引起中枢性致敏和外周性敏化，出现疼痛征象显著影响创伤病人的康复和生活质量术后疼痛治疗主要目的消除病人疼痛减轻应激反应有利于术后患者早期活动促进手术创伤组织的康复英国麻醉学院和英国麻醉学会的指南中将镇痛不全也作为术后镇痛并发症之一。对于疼痛治疗效果的评价Lizhou等通过对Florida大学附属医院566名患者进行的问卷调查表明：当前对于疼痛治疗效果的评价至少要包括三方面的内容疼痛治疗的效果并发症发生率病人满意度术后疼痛是由于受到疾病、创伤或手术后的组织损伤和炎症反应而产生一种让人不愉快的结果疼痛已被认为是“第五生命体征”，对疼痛个体的研究扩展到整个群体的流行病学研究不仅能了解疼痛的现状，指导镇痛措施，还能深入研究其病因、病理机制的本质及了解其相关因素术后疼痛JAMA1995;274:1874–1880.keywordsintitlepatient-controlledanalgesiaorpatient-maintainedanalgesia2001-2010MEDLINE国外术后镇痛不全相关报道目前术后疼痛治疗-镇痛不全加拿大一项对5,703例患者的调查显示1接受了多模式镇痛/指南但仍在术后24h表现为中度至重度疼痛的患者26.2%加拿大一项对180例患者的调查显示2重度疼痛（术后24h）31%~55%重度疼痛（术后7天）20%~21%美国一项对175例患者的调查显示3中度-重度疼痛（24h）60%重度疼痛（24h）20%1McGrathBetal.CanJAnesth2004;51:886–912Watt-WatsonJetal.JNursManagement2004;12:153–613PavlinDJetal.JClinAnesth2004;16:200–6术后疼痛治疗-镇痛不全情况南非一项对3,662例剖宫产妇的调查显示1中重度疼痛62.3%因疼痛而影响提前哺乳84%参加过疼痛管理课程的产科医师6.5%美国一项对全国73万例手术患者的调查显示2急性术后疼痛80％重度疼痛20％使用间歇性肌肉注射阿片类药物，无论在中度至重度，还是重度疼痛的比例都更高。1ReevesMD.AnesthAnalg.2009Nov;109(5):1656-8.2HutchisonRW.AmJHealthSystPharm.2007；15;64:S2-5.术后疼痛治疗--镇痛不全情况对165项国际性研究的调查显示中-重度疼痛（静息时）29.7%中-重度疼痛（活动时）32.2%重度疼痛10.9%美国的一项调查（250例患者）显示即使已经接受治疗但仍表现为急性疼痛~80.0%中度，重度或极度疼痛65.0%1LeeAetal.AnesthAnalg.2010;111(4):1042-10502ReevesMD.AnesthAnalg.2009;109(5):1656-8术后疼痛治疗--镇痛不全情况JeffreyL等(美国)调查研究报道(n=250)中-重度疼痛（静息时）47.0%重度疼痛39.0%EdwardL等(英国)调查研究报道(n=522)中-重度疼痛（24h）34.0%重度疼痛（24h）26.0%1JeffreyL.etal.AnesthAnalg.2003;97(2):534–540.2Edward.Metal.Acutepain2005;7;13–22对预先镇痛缺乏理解对病人镇痛需求预期认识不够疼痛评估不够充分没有按需进行疼痛治疗没有针对制定个体化的镇痛方案等Ghislaine等认为镇痛不全的原因UAE镇痛不全实质器官（子宫）动脉栓塞后缺血缺氧而致盆腔疼痛（复合应用非甾体类抗炎药）和继发的痛性痉挛（硬膜外镇痛）。镇痛不全-特殊并发症Dunwoody等认为可以导致患者出现神经内分泌系统的改变、神经系统重塑（neuronalremodeling）长期的心理和情绪的不适,会导致急性疼痛转变为慢性疼痛，也可能导致患者对医护人员的不信任。DunwoodyCJ,etal.JPerianesthNurs.2008，23(1Suppl):S15-27.手术类型疼痛综合征发生率截肢术幻肢痛30%~81%开胸手术**开胸术后疼痛(PTPS)50%乳腺手术**乳腺切除术后疼痛(PMPS)疤痕痛11%~57%幻觉痛13%~24%上肢肩部疼痛12-51%胆囊手术胆囊切除术后疼痛(PCS)3%~56%腹股沟疝**腹股沟痛总体为11.5%(0~37%)术后急性疼痛转为慢性疼痛-回顾性调查-*样本量50例的研究被排除在外**术后疼痛程度作为最重要的预测因素PerkinFMandKehletHAnesthesiology2000;1123-1133供骨区术后疼痛会转为慢性疼痛39%38%37%19%0%10%20%30%40%50%术后时间疼痛发生率3月6月1年2年1/3以上的脊柱融合术患者供骨区疼痛会转化为慢性疼痛1-41.ReubenSS,etal.RegAnesthPainMed.2006;21(1):6-13.2.FernyhoughJC,etal.Spine1992;12:1474-80.3.GouletJA,etal.ClinOrhtop1997;339:76-814.FaruqiS,etal.Anesthesiology.2001;95(2):390-4.术后镇痛现状多中心调查调查目的：了解广东省内麻醉手术后患者镇痛效应，镇痛不全，不良反应和镇痛期间患者满意度的基本情况，为制定术后规范化的镇痛方案提供科学的依据。术后镇痛现状多中心调查研究方法：调查所有麻醉手术后患者的镇痛方法、用药情况、镇痛效应、镇痛不全现象、不良反应及患者对镇痛的满意度。调查时间:2010年8月30日~9月28日参加单位:省内12家医院一般情况参与单位：中山大学附属第一医院广东省第一人民医院广东省第二人民医院暨南大学附属华侨医院南方医科大学南方医院南方医科大学珠江医院广州医学院附属第二医院广东省中医院广州市第一人民医院广州中医药大学第一医院佛山市第一人民医院中山市第一人民医院调查病例:共收搜集有效数据5468份。调查结果一般情况（总数5468例）性别例(%)男:2378(43.5),女:3090(56.5)年龄（均数±标准差）45.25±17.05岁ASA分级例(%)I级2618(47.9)II级2368(43.3)III-IV级482(8.8)一般情况（n=5468）手术时间例(%)≤2h:3611(66.0),＞2h:1857(34.0)麻醉方法例(%):全麻3304(62.1)区域阻滞2041(37.3)全麻+区域阻滞123(2.25)微创（n/%）微创手术1393(25.5)开放手术4075(75.5)一般情况（n=5468）术后镇痛例(%)PCIA1276(23.3)PCEA731(13.4)其他3464(63.3)手术分类例(%)小手术2417(45.2)中手术2614(47.8)大手术437(8.0)一般情况（n=5468）手术部位例(%)头颈部907(16.6)上肢手术268(4.9)胸部（非心脏手术）386(7.1)下腹部及盆腔2985(54.6)上腹部手术65(1.2)下肢手术477(8.72)脊柱及背部321(5.9)手术部位≥2个49(0.9)镇痛不全评价标准：VAS评分0分无痛1~4分轻度疼痛5~7分中度疼痛8~10分重度疼痛达到中重度疼痛即为镇痛不全镇痛不全情况：性别性别总病例VAS4分术后第一天术后第二天静息时活动时静息时活动时n=5468例(%)n=931例(%)n=2045例(%)n=386例(%)n=1347例(%)男2378(43.5)433(18.2)901(37.9)191(8.0)606(25.5)女3090(56.5)498(16.1)1144(37.0)195(6.3)741(24.0)P值0.0410.5120.0140.201镇痛不全情况：年龄总病例VAS4分术后第一天静息时活动时术后第二天静息时活动时年龄(Y)n=5468例(%)n=931例(%)n=2045例(%)n=386例(%)n=1347例(%)4545~6060P值2856(52.2)1466(26.8)1146(21.0)398/13.9308/21.0225/19.60.001954/33.621/42.470/41.0.001120/4.2166/11.3100/8.70.001650/22.8388/26.5309/27.00.003镇痛不全情况：ASA分级镇痛不全情况：手术时间总病例VAS4分术后第一天静息时活动时术后第二天静息时活动时手术时长n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%≤2h3611/66.0598/16.61308/36.2252/7.0877/24.3＞2h1857/34.0333/17.9737/39.7134/7.2470/25.3P值0.2010.0120.7460.406镇痛不全情况：麻醉方式麻醉方法总病例VAS4分手术第一天手术第二天静息时活动时静息时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%全麻3304/60.572/16.91236/36.247/7.802/23.区域阻滞2041/37.337/16.5769/37.7128/6.507/24.全麻+阻滞123/2.422/17.940/32.511/8.938/30.9P值0.8940.3950.2500.132镇痛不全情况：术后镇痛方式镇痛方式总病例VAS4分手术第一天手术第二天静息时活动时静息时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%PCIA1276/23.3240/18.9475/37.2118/9.2313/24.5PCEA731/13.4114/15.6280/38.344/6.0207/28.3无3464/63.3577/16.71290/37.2224/6.5827/23.9P值0.1190.8570.0020.04镇痛不全情况：是否微创是否微创总病例VAS4分手术第一天手术第二天静息时活动时静息时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%是1393/25.5205/14.7461/33.87/6.2285/20.5否4075/75.5726/17.81584/38.9299/7.31062/26.1P值0.130.0010.1700.001镇痛不全情况：手术部位手术部位总病例VAS4分手术第一天手术第二天静息时活动时静息时活动时n=5468n/%n=931n/%n=2045n/%n=386n/%n=1347n/%头颈部907/16.678/8.6163/18.019/2.186/9.5上肢268/4.9106/39.6183/68.338/14.2145/54.1胸部（非心脏手术）386/7.185/22.0191/49.550/13.0129/33.4下腹部及盆腔2985/54.6524/17.61102/36.9201/6.7743/24.9全腹部手术65/1.29/13.836/55.415/23.131/47.7下肢477/8.7267/14.0190/39.837/7.8109/22.9脊柱及背部321/5.958/18.1152/47.425/7.892/28.7手术部位≥2个49/0.94/8.228/57.11/2.012/24.5P值0.0010.0010.0010.