中国医疗保险制度的变革(090121)

中国医疗保障制度的变革人力资源和社会保障部医疗保险司李忠副司长2009年2月21日引言一、关于医疗保障的典型模式二、中国医疗保障制度的变革三、医疗保险管理理念的转变四、当前医疗保险的主要任务及措施“人类的历史就是其疾病的历史。”——瑞典病理学家福尔克·汉森“我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。”——南非医生巴纳德一个患者的就医过程挂号询诊检查用药住院手术护理……服务供给资金供给难？易？贵？廉？需要两类资源：（一）服务供给门诊站点住院病房零售药店服务机构检测手术耗材……诊疗器具设施生产流通药品医生护士管理人员服务人员人力资源科研规划布局采购储运配送教育培训劳动力市场需要两类资源：（二）资金供给个人组织政府社会服务提供方服务需求方1.医疗保障是“天下第一难事”——涉及系统多，相互关系错综复杂；——供求关系难以测定科学技术的发展永无止境对生命和健康的期望永无止境老龄化社会使矛盾更加凸显2.医疗保障的目标/实质合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求医疗保障制度虽然能够引导医疗服务资源的配置，但不能期待它解决所有问题关于医疗保障的典型模式◇英国◇美国◇德国医疗保障模式英国——《贝弗利奇报告》主导的国民免费医疗△1948年《国民医疗服务法》，建立NHS△三级医疗机构：社区诊所社区医院教学医院△医药分开△医疗服务与资金管理一体化好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉不足：效率低下，手术排队时间长难而不贵医疗保障模式美国——自由主义理念下的制度安排△政府计划——覆盖25％的人群Medicare：老年人Medicaid:贫穷者儿童健康计划：△私人计划——覆盖60％的人群好处：政府承担有限责任，节约公共资源不足：医疗费用昂贵，4500万人没有任何医疗保障贵而不难医疗保障模式德国——团结互助原则下的社会保险△法定医疗保险——覆盖88％的人群雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属453家法定自治组织经办，购买医疗服务△私人计划——覆盖10％的人群（筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%）好处：全社会共济，分担责任，分散风险不足：保费持续上涨，经办过于分散不难但有点贵小结1.各有利弊，依据国情2.共同方向:覆盖全体国民3.资金既要投向供方也要投向需方我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点1996年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点2003年：农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民基本医疗保险试点2009年:?中国“三纵三横”的医疗保障体系补充层个人、组织、社会商业健康保险社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助补充保险中国医疗保障制度的目标■通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗，建立健全基本医疗保障体系，实现城乡居民人人都有基本医疗保障制度安排的目标；■通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、管理衔接的较为健全的多层次医疗保障体系，努力满足人民群众多元化的医疗保障需求。1.城镇职工基本医疗保险典型的社会保险模式遵循大数法则，分散参保者风险优点：保障程度较高统筹部分平均支付率70％不足：覆盖率较低2.新型农村合作医疗覆盖：所有农村居民已有8亿农民参合筹资：政府补助为主，农民少量缴费以家庭为单位自愿参合缴费支付：政府补助资金重点保障住院和大病，管理：“农合办”经办鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务2.新型农村合作医疗筹资结构∑100元人/年缴费20元对所有参合农民提供财政补助40元40元央财对中西部地方财政补助对贫困家庭医疗救助2.新型农村合作医疗带有政府提供的最低保障的性质优点：解决农民看不起病问题迅速实现全覆盖不足：保障水平很低，个人负担率高3.城镇居民基本医疗保险2007年启动试点3年基本覆盖覆盖：城镇非从业居民－学生儿童、老人、残疾人不属于职工医保覆盖范围的城镇居民筹资：个人/家庭为主，政府给予补助自愿参保支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹主要分散个人和家庭难以承受的风险管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理对医药服务机构实施定点协议管理3.城镇居民基本医疗保险财政补助低保家庭人员重度残疾人低收入老年人30元不少于30元低保家庭少儿5元不少于5元所有参保居民40元不少于40元央财对中西部地方财政补助3.城镇居民基本医疗保险政府组织和资金引导的社会保险模式优点：弥补决制度缺失，基本实现全覆盖最终覆盖2亿多人风险：同城同户保障水平差异逆向选择现行医疗保障体系存在的主要问题■覆盖面还较小■制度建设缺乏统筹协调■“四大体系”的协同机制有待完善■政府对医疗保障的投入不足■经办管理能力薄弱医疗保险管理•医疗保险“三分政策、七分管理”•世界性难题•有效的管理是制度可持续发展的重要保证医疗保险管理不同阶段的管理理念基金平衡待遇保障全面管理背景经济建设以人为本总体健康水平目标单一双重全方位政府责任组织组织、投入组织、投入经办责任管理、代表管理、代表管理、代表、调控保障人群单一大部分全部支付方式项目项目为主、多种方式多种付费方式供需控制需方需方双方管理内容待遇支付待遇支付待遇支付、成本控制管理环节事后监管事后监管全程监管管理手段范围控制范围控制成本控制传统的管理方式•主要管理手段：“3、2、1”：—三个目录：范围管理—两个定点：协议管理—一个结算办法：指导性意见，地方探索•需方控制为主•对供方多为事后控制（按项目付费）•缺乏制约手段：只限于拒付发现的不合理费用，违规成本低面临的主要问题•医疗服务市场由供方主导，医疗费用上涨过快。•管理手段欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充当第三方付费者的角色，没有充分发挥第三方监管的责任•医疗保险作为最大购买方，但没有参与医疗服务及药品价格的形成过程医疗保险管理的定位•是医疗保险基金的管理者•是参保人员利益的代表者•是医疗服务的“第三方监管者”医疗保险管理的责任•责任—保障参保人员的基本医疗需求—保障医疗保险基金的收支平衡—调控医疗服务资源实现管理理念的转变•管理对象:参保人员医疗服务提供者—需方控制难以遏制医疗费用的过快增长—供方控制是国际管理的趋势—是“以人为本”科学发展观的要求•管理内容:医疗保险待遇支付医疗服务成本控制—供需双方的协商谈判确定服务收费是市场经济的一般规律—参与药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成本要素的价格决定过程•管理环节:事后监管医疗服务提供的全程监管—充分利用相关部门制定的出入院标准、诊疗规范、用药指南等进行质量监督—利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪•管理手段:范围控制费用控制—把费用结算作为管理的核心医疗保险管理政策的完善•完善费用结算方式—医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加大，形成“团购”效应—协商确定收付费方式及标准—探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等能够促使医疗机构主动参与管理，控制医疗服务成本的结算方式•医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理把医疗服务管理权交给医生（内在激励）让医疗机构真正获得合理的净收入医疗保险管理政策的完善•加强就医管理，促进医疗服务有序竞争—建立动态的定点准入和退出机制—完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定，实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争—引导参保人员充分利用社区卫生服务资源—完善考核办法，会同行业主管部门对违规行为进行处罚当前医疗保障的主要任务及措施（1）三年内基本医疗保障覆盖城乡全体居民，参保率提高到90%以上■城镇：2009年3.9亿人，2010年4.5亿人■全面推开城镇居民基本医疗保险制度■解决历史遗留问题■落实灵活就业人员、农民工参保政策当前医疗保障的主要任务及措施（2）提高基本医疗保障水平■提高筹资标准：2010年120元■提高住院费用报销比例：职工医保75%、居民医保60%、新农合50%■提高医保最高支付限额：6倍左右■逐步将常见病、多发病普通门诊纳入医保范围当前医疗保障的主要任务及措施（3）提高基金统筹层次，2011年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市（地）级统筹■提出地级统筹的标准和实现途径■开展提高统筹层次专项行动当前医疗保障的主要任务及措施（4）合理控制城镇职工医保和居民医保基金的年度结余和累计结余。建立基金风险调剂金制度■以收定支、收支平衡、略有结余■确定年度结余和累计结余控制标准■建立基本医疗保险基金风险调剂制度■规范委托管理当前医疗保障的主要任务及措施（5）逐步扩大门诊医疗费用报销范围和比例■开展试点■逐步将常见病、多发病普通门诊医疗费用纳入保障范围当前医疗保障的主要任务及措施（6）制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。■加强医疗保障城乡统筹规划■职工医保、居民医保、新农合和城乡医疗救助之间的衔接■提出医保关系跨制度、跨地区转移接续办法当前医疗保障的主要任务及措施（7）建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。■研究提出思路■开展异地就医区域协作机制试点■逐步实现“参保地管理”向“就医地管理”的转变当前医疗保障的主要任务及措施（8）探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源■鼓励有条件的地区整合基本医疗保险管理资源，提高管理效率，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体制。■结合金保工程建设，进一步完善基本医疗保险信息管理系统，实现与医疗机构信息系统的对接，积极推广社会保障卡“一卡通”。当前医疗保障的主要任务及措施（9）鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革■成立课题组，研究提出我国建立谈判机制的政策环境、实施主体、谈判规则及谈判能力要求。■选择部分地区开展试点，明确谈判主体、谈判规则和程序，合理确定支付标准和付费方式。当前医疗保障的主要任务及措施（10）合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准■完善基本医疗保险药品目录管理办法，制定并发布药品目录■完善基本医疗保险医疗服务项目管理办法，按准入法制定国家基本医疗保险医疗服务项目目录，明确界定医疗服务基本保障范围。当前医疗保障的主要任务及措施（11）做好与基本药物制度的衔接■参与国家基本药物制度的政策制定和目录遴选工作■做好基本药物目录与医疗保险药品目录的衔接■部署各地调整并使用药品目录当前医疗保障的主要任务及措施（12）做好与基层医疗卫生服务体系的衔接■建立完善参保人员就医引导机制，根据分级医疗与双向转诊行业标准，进一步加强对参保人员就医的引导，鼓励充分利用社区基层医疗卫生服务。当前医疗保障的主要任务及措施（13）参与公立医院改革试点■进一步完善定点协议，加强定点服务监督考核，促进定点机构诚信服务。■配合有关部门研究药事服务费的构成，并在适当时机将其纳入基本医疗保险报销范围。■分析研究各地民营医院在医保定点等方面的主要做法，提出政策建议。