中医方剂学第6讲 祛湿剂

祛湿剂概述定义分类使用注意概述·定义凡以祛湿药为主组成，具有化湿利水，通淋泄浊作用，以治疗水湿为病的方剂，统称为祛湿剂湿有外湿、内湿之分外湿：外感湿邪，多伤肌表经络内湿：内生湿邪，多致脾失健运外湿与内湿常相因为见概述湿邪：湿性重浊、粘腻，易阻滞气机湿为阴邪，易伤阳气祛湿剂中为什么经常配伍行气药？湿邪重浊粘腻，易阻碍气机，而气滞不行，又使湿邪不得运化，故祛湿剂中常配行气药，以求气化则湿化概述化湿和胃剂——湿浊中阻清热祛湿剂——湿从热化利水渗湿剂——水湿壅盛温化水湿剂——湿从寒化祛风胜湿剂——外感风湿概述·分类(1)调治肺、脾、肾；(2)配伍行气药；(3)素体阴津亏虚，病后体弱及孕妇慎用（芳香温燥及甘淡渗利药易耗津伤阴）概述·使用注意•化湿和胃剂•清热祛湿剂•利水渗湿剂•温化水湿剂•祛风胜湿剂分述分述·化湿和胃适应证湿浊内阻，脾胃失和配伍用药苦温燥湿与芳香化湿药为主配伍行气药；健脾药；解表药藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）组成：藿香10g紫苏6g白芷6g茯苓10g大腹皮10g白术10g陈皮6g半夏10g姜制厚朴6g桔梗6g炙甘草3g生姜3片大枣3枚功效：解表化湿，理气和中主治：外感风寒，内伤湿滞证。或乱吐泻，恶寒发热，头痛，脘腹疼痛，舌苔白腻，以及山岚瘴疟等。化湿和胃·藿香正气散解析：表里双解，长于治里：化湿治里――大腹皮、厚朴，下气除满，降；桔梗宣肺利膈，升；半夏曲、陈皮，燥湿和胃，降逆止呕；茯苓、白术，健脾运湿；方歌：藿香正气大腹苏，甘桔陈苓术朴俱；夏曲白芷加姜枣，感伤岚瘴并能驱。趣味记忆：二陈姐想找江苏白蜘蛛，补大腹皮。（二陈桔香枣姜苏白芷术，朴大腹皮）陈姐服下腹皮草后想找江苏白蜘蛛（陈皮桔梗茯苓半夏大腹皮甘草厚朴藿香大枣生姜紫苏白芷白术）湿浊内阻脾胃失和升降失常气机不畅外感风寒卫阳被郁发热恶寒头痛胸膈满闷脘腹疼痛恶心呕吐肠鸣泄泻湿浊内盛舌苔白腻主证病机分析：化湿和胃·藿香正气散外感风寒内伤湿滞方解君：藿香——辛散风寒，芳香化湿，辟秽和中臣：紫苏、白芷——发散风寒，芳化湿浊半夏——燥湿和胃，降逆止呕白术、茯苓——健脾燥湿，和中止泻厚朴、大腹皮、陈皮——行气化湿，畅中除湿桔梗——宣肺利膈，利于解表与化湿佐使：草、姜、枣——诸诸药，和营卫化湿和胃·藿香正气散加减变化：表邪偏重加香薷或重用紫苏叶；兼食滞去甘草、大枣，加神曲、莱菔子；偏湿重者易白术为苍术；气滞甚者加木香、延胡索化湿和胃·藿香正气散证治要点：恶寒发热，上吐下泻，舌苔白腻使用注意：o湿热霍乱忌用；o作汤剂时，须武火急煎化湿和胃·藿香正气散藿香正气散与平胃散比较：都用厚朴、陈皮、甘草、生姜、大枣，皆具有芳香化湿，理气和中的作用，均能治疗湿邪困阻中焦的病证。平胃散以辛温香燥的苍术为君药，具有燥湿运脾，行气和胃之作用，主治湿困中焦，脾胃不和之病证，藿香正气散以辛温芳香的藿香为君药，具有外散风寒，内化湿浊，理气和中之效，主治外有风寒、内有湿滞之证。化湿和胃·藿香正气散•化湿和胃剂•清热祛湿剂•利水渗湿剂•温化水湿剂•祛风胜湿剂分述分述·清热祛湿适应证：湿热外感、内盛，下注所致病证配伍用药：清热利湿或清热燥湿药为主配伍：宣畅三焦药、寒性泻下药、理气药、补气养血药茵陈蒿汤（《伤寒论》）组成：茵陈蒿六两（18g），栀子十四枚（9g），大黄二两（6g）。功效：清热利湿退黄主治：湿热黄疸（阳黄）。一身面目俱黄，黄色鲜明，腹微满，口中渴，小便短赤，舌苔黄腻，脉沉数等。湿热交蒸，热不得外越，黄疸的发生、消退与小便通利与否密切相关。清热祛湿·茵陈蒿汤方歌：茵陈蒿汤治阳黄，栀子大黄组成方；栀子柏皮加甘草，茵陈四逆治阴黄。趣味记忆：茵陈治黄。（茵陈蒿栀子大黄）清热祛湿·茵陈蒿汤湿阻气机湿热内蕴熏蒸肝胆胆汁外溢一身面目俱黄，黄色鲜明腹微满湿热内郁小便不利，口中渴，苔黄腻，脉沉数（滑）主证病机分析：清热祛湿·茵陈蒿汤方解君：茵陈——清热利湿退黄臣：栀子——清热利湿，通利三焦，引湿热自小便而出。佐：大黄——泻热逐瘀，通利大便，导瘀热由大便而出。清热祛湿·茵陈蒿汤清热祛湿·茵陈蒿汤如果患者无腹满、便秘，是否可以用大黄？证治要点：为治“阳黄”的常用方一身面目俱黄，黄色鲜明，苔黄腻，脉沉数。使用注意：大黄宜剂量稍大且后下；不宜久服或大量应用；阴黄及孕妇不宜应用清热祛湿·茵陈蒿汤加减变化：•兼少阳证可加黄芩、柴胡、半夏、生姜；•胁痛甚者可加郁金、川楝子、延胡索；•黄疸重者可加板兰根、黄芩、虎杖、郁金；•热毒内陷者可加牛黄、丹皮、羚羊角；清热祛湿·茵陈蒿汤八正散《太平惠民和剂局方》组成：木通6g瞿麦10g车前子10g萹扁蓄10g滑石18g炙甘草3g栀子9g熟大黄9g功效：清热泻火，利水通淋主治：湿热淋证尿频尿急，淋漓不畅，尿色浑赤，甚则癃闭不通，小腹急满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数。湿热下注膀胱，膀胱气化不利；邪热内蕴化毒，挟湿热上蒸，津液被灼蒸，津液被灼。清热祛湿·八正散方歌：八正木通与车前，萹蓄大黄滑石研；草梢瞿麦兼栀子，煎加灯草痛淋蠲（juan）。趣味记忆：黄山边区等通滑草车（大黄山栀萹蓄瞿麦灯心草木通滑石甘草车前子）清热祛湿·八正散方解木通、滑石、车前子、瞿麦、萹蓄——清热利湿，利水通淋栀子——清泻三焦湿热大黄——泄热降火灯芯草——导热下行甘草——和药缓急清热祛湿·八正散证治要点：尿频、尿急、尿痛，淋沥不畅，舌红苔黄，脉滑数使用注意：淋证日久，虚弱者，不宜用孕妇慎用清热祛湿·八正散加减变化：o血淋可加大蓟、小蓟、白茅根、石苇；o石淋可加金钱草、海金沙、琥珀、冬葵子；o膏淋可加萆薢、石菖蒲；o热毒炽盛可加金银花、蒲公英；o腰痛可加牛膝；清热祛湿·八正散八正散与小蓟饮子比较？均具有清热泻火，利水通淋作用，均可治疗下焦热结之淋证小蓟饮子主以小蓟、生地、藕节、蒲黄等凉血止血药，以凉血止血为主，且清利中寓以滋养，适用于热结膀胱，损伤血络之血淋、尿血；八正散主以瞿麦、扁蓄、木通、滑石、车前子等利水通淋药，以清利湿热为主，无补益之功，适用于湿热内蕴膀胱之热淋清热祛湿·八正散•化湿和胃剂•清热祛湿剂•利水渗湿剂•温化水湿剂•祛风胜湿剂分述适应证：水湿壅盛之水肿、泄泻、淋浊、癃闭等配伍用药：利水渗湿药＋健脾药＋温阳化气药或养阴药分述·利水渗湿五苓散（《伤寒论》）组成：猪苓9g茯苓9g白术9g泽泻12g桂枝6g功效：利水渗湿，温阳化气主治：a.蓄水证太阳表邪未解——循经传腑——膀胱气化不利——蓄水证；b.水湿内停证；c.痰饮利水渗湿·五苓散利水渗湿·五苓散a.蓄水证：小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐，舌苔白，脉浮。b.水湿内停：水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱等。c.痰饮：脐下动悸，吐涎沫而头眩，或短气而咳者。方歌：五苓散治太阳府，泽泻白术与二苓；温阳化气添桂枝，利便解表治水停。趣味记忆：领贵妇择白猪（猪苓桂枝茯苓泽泻白术）利水渗湿·五苓散•表邪未解：头痛微热•水蓄膀胱：小便不利（“蓄水证”）•气化不利：渴欲饮水•水气上逆：水入即吐（“水逆证”）•水邪泛滥：水肿、泄泻、脐下动悸、吐涎沫而头眩、短气而咳主证分析：利水渗湿·五苓散方解泽泻（君）——淡渗利湿，治标；猪苓、茯苓（臣）—利水渗湿白术（佐）——健脾燥湿治本；桂枝（使）——外解太阳之表（化辛温解表）；用以解肌发表；温阳化气，以助膀胱气化。证治要点：脾虚不运，气不化水证小便不利，舌苔白，脉浮或缓使用注意：o津液耗伤的口渴或小便不利者，不宜用o温热者不宜用o本方不宜长服利水渗湿·五苓散利水渗湿·五苓散随证加减：兼腹胀者加陈皮、枳实；兼热者，去桂枝加黄芩、木通；水肿甚者可合五皮散；水肿兼表证可合越婢汤后世衍化方：四苓散（去桂枝）茵陈五苓散（加茵陈）春泽汤（加党参）胃苓汤（合平胃散）利水渗湿·五苓散•化湿和胃剂•清热祛湿剂•利水渗湿剂•温化水湿剂•祛风胜湿剂分述适应证：湿从寒化，阳虚不能化水所致之痰饮、水肿等证配伍用药：温阳药和利湿药为主，配健脾补肾药、理气药分述·温化水湿实脾饮《济生方》适应证：湿浊不化之白浊、带下等证配伍用药：祛湿药配除湿化浊药组成：白术10g厚朴6g木瓜10g木香6g草果仁6g槟榔10g附子6g干姜6g白茯苓10g炙甘草3g生姜五片大枣一枚分述·温化水湿功用：温阳健脾，行气利水。主治：阳虚水肿。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉弦而迟者。方歌：实脾苓术与木瓜，甘草木香大腹加；草果附姜兼厚朴，虚寒阴水效堪夸。趣味记忆：夫妇枣煮草姜，生瓜果脯香槟。（附子茯苓大枣白术甘草干姜生姜木瓜草果厚朴木香槟榔）分述·温化水湿方解：附子、干姜――温阳化气行水；茯苓、白术――健脾渗湿，使湿邪从小便而走；厚朴、木香、槟榔、草果――行气导滞，化湿行水，气顺则胀消；木瓜――酸温，芳香醒脾化湿；其酸敛可以护阴，同真武汤中之白芍；甘草、生姜、大枣――调和诸药，益脾和中。分述·温化水湿•化湿和胃剂•清热祛湿剂•利水渗湿剂•温化水湿剂•祛风胜湿剂分述独活寄生汤（《备急千金要方》）祛风胜湿·独活寄生汤组成：独活9g桑寄生12g秦艽6g防风6g细辛3g当归9g芍药9g川芎6g生地9g杜仲9g党参9g茯苓9g牛膝9g桂心1.5g甘草3g功效：祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。主治：痹证日久，肝肾两虚，气血不足。见腰膝疼痛，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。祛风胜湿·独活寄生汤方歌：独活寄生艽防辛，归芎地芍桂苓均；杜仲牛膝人参草，顽痹风寒湿是因。趣味记忆：情人细心独寄贵药，杜兄放牛归伏草地。（秦艽人参细辛独活桑寄生肉桂心芍药杜仲川芎防风牛膝当归茯苓甘草干地黄）独活寄生汤证病机分析素体不足，风寒湿邪内侵；风寒湿邪痹着日久，邪气深入，着于筋骨，致肝肾不足，气血两虚。肢节屈伸不利？肾主骨，腰为肾之府；肝主筋，膝为筋之会。肝肾不足，气血亏虚，筋骨失养，故肢节屈伸不利。祛风胜湿·独活寄生汤祛风胜湿·独活寄生汤方解独活（君）——祛风除湿，通痹止痛防风、秦艽、细辛——祛风散寒，胜湿止痛桑寄生、杜仲、牛膝——补肝肾，强筋骨，祛风湿人参、茯苓——补气健脾，以生化气血当归、川芎、生地、芍药——养血活血桂心——温通血脉甘草——和中调药证治要点：腰膝冷痛，关节屈伸不利，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱使用注意：湿热痹证不宜用祛风胜湿·独活寄生汤【复习思考题】1.祛湿剂的概念、分类与注意事项有哪些？2.八正散、小蓟饮子均治淋证，在功效、主治上有何异同？