腰椎骨折患者的护理

腰椎骨折的护理骨科王淑艳解剖椎骨分为椎体、椎弓、椎弓根解剖结构•七个突起•一个椎孔解剖概要脊柱分前中后三柱中柱损伤易伤及脊髓前柱：前纵韧带、椎体和椎间盘前2/3中柱：椎体和椎间盘后1/3、后纵韧带后柱：椎间关节、黄韧带、椎体附件、棘上和棘间韧带支持人体、传导负荷、运动、维持稳定、保护脊髓的功能六个自由度的灵活运动•脊柱功能左右侧弯屈伸运动左右旋转腰椎椎体-L1-L5体积递增椎弓根–椭圆形棘突–水平，方形横突–比胸椎小椎孔–大得能够容纳马尾和神经根椎间孔–大，但神经根受压风险增加腰椎连接解剖胸腰段一般指胸12-腰1或胸11-腰1，也有指胸11-腰2，胸腰段是脊柱的转换点，胸椎前凸，腰椎后凸，胸腰段是受力的转折点，是两个生理弯曲交汇处，活动度大，应力集中，易骨折。此处是胸腰椎损伤中发病率最高的部位。自胸椎到腰椎椎体逐渐增大，椎体大小与其负重量成正比。腰椎间关节面呈矢状位，极易引起外伤性脱位，腰椎横突常因肌肉突然收缩而骨折。•6/19/2020•10胸腰椎骨折以胸腰椎局部肿胀、疼痛，骨折处两侧肌肉紧张，不能站立，翻身困难，运动障碍等为主要表现，发生在胸腰椎部的骨折。•6/19/2020•11肌肉拉伤间接暴力病理性损伤损伤原因直接暴力腰椎骨折分类压缩性骨折•根据骨折形态爆裂性骨折髓核突入椎体•6/19/2020•14Chance骨折骨折线呈水平走行正常I度滑脱II度滑脱III度滑脱IIII度滑脱腰椎滑脱分度示意图腰椎滑脱腰椎骨折分类根据骨折的稳定程度稳定型骨折：单纯压缩性骨折，椎体压缩不超过原高度的1/3不稳定型骨折：椎体压缩超过原高度的1/3以上的压缩性骨折，椎体粉碎性骨折，椎体骨折合并脱位•6/19/2020•17腰椎骨折的临床表现1、严重伤病史。2、局部疼痛程度剧烈且不能站立，翻身困难，搬动时病人常感疼痛剧增。3、骨折部位均有明显压痛及叩击痛。4、腰背部活动受限，肌肉痉挛。5、腹胀、腹痛，多系腹膜血肿刺激植物神经所致。6、神经症状，腰椎损伤时可能同时损伤脊髓和马尾，主要症状是损伤平面以下的感觉、运动和膀胱、直肠功能均出现不同程度障碍。检查和诊断检查时详细询问病史，受伤方式，姿势，感觉和运动情况。注意有无颅脑、胸、腹等的合并伤，首先处理紧急情况检查脊柱时应充分暴露、两侧对比，有无局部肿胀、疼痛、畸形等。并应详细检查有无脊髓及马尾神经损伤影像学检查有助于明确诊断，确定部位、类型和移位情况。X线片首选；CT了解椎体的骨折情况；MRI检查脊髓损伤及血肿脊髓损伤评估脊髓损伤受伤平面以下感觉、运动、反射丧失。脊髓圆椎损伤第一腰椎骨折造成。会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失，大小便失禁，性功能障碍马尾神经损伤第二腰椎以下骨折脱位引起马尾神经损伤，受伤平面以下发生弛缓性瘫痪。•6/19/2020•20•6/19/2020•21急救搬运担架、门板搬运滚动法或平托法，轴线翻身治疗：•-23-•保守治疗•手术治疗•卧床休息手法复位、过伸牵引、垫枕练功、石膏或支具固定、充气复位•椎管减压加钉棒内•固定治疗。保守治疗的护理•6/19/2020•24心理护理:帮助患者适应患者角色，耐心倾听患者主诉，减少恐惧心理，解除其顾虑，教会患者如何分散注意力，使患者对医院和医护人员产生信赖感，帮助患者树立战胜疾病的信心，与医护人员积极配合。饮食护理：食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维食物，多食蔬菜、水果，保持大便通畅，忌辛辣、烟酒及刺激性食物。•6/19/2020•25•6/19/2020•26生活护理：1、单纯压缩性骨折患者应平卧硬板床，头部不用枕，以保持脊柱平直，防止发生畸形或进一步损伤。2、在患者受伤椎体下垫一适当高度的软垫，以维持腰部正常生理曲度，最佳垫枕高度为10-15cm。3、始终保持骨折椎体局部呈过伸位，以整复和矫正椎体压缩性骨折畸形。4、在治疗过程中护理人员要严密观察患者双下肢感觉、运动情况，如有变化及时汇报处理。•6/19/2020•27生活护理：5、翻身时给予正确指导并协助，嘱患者挺胸直腰绷紧背部肌肉形成自然内固定，一人扶托患者肩部、髋部，另一人扶托髋部及双下肢，保持躯干上下一致，同时向对侧翻，侧卧时躯体前后要用被褥或枕垫等物夹持。6、仰卧排便时适当加高垫枕同时妥善放置便器，避免加重病情。7、保持床单清洁、干燥、平整、无渣屑、无皱褶，有污染潮湿时及时更换。•6/19/2020•28呼吸训练1、指导病人进行深呼吸训练。2、指导病人吹气球或吹水泡，反复练习，增强病人的呼吸功能和肺活量。3、向病人讲明吸烟的危害，严禁吸烟，为手术做好充分准备。并发症的预防及护理•6/19/2020•291.保护皮肤、防止压疮：预防压疮要做到七勤，即勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交待、勤观察。2.预防呼吸系统并发症：注意保暖，避免着凉而诱发呼吸道感染，协助患者翻身扣背，经常改变体位，鼓励患者深呼吸及进行有效咳嗽和做扩胸运动，必要时用祛痰药或雾化吸入。•6/19/2020•303.泌尿系感染的预防：嘱患者多饮水，经常变换体位，做好会阴部的护理。对留置尿管的患者要保持尿管通畅，会阴擦洗2次∕日，每日更换引流袋，尿袋不能高于耻骨联合。4.胃肠道功能障碍的护理：腰椎骨折易形成腹膜后血肿，引起反射性肠麻痹，导致腹胀便秘，应告知患者建立合理膳食，多饮水，多食蔬菜、水果及含粗纤维食物，少吃牛奶、甜食等产气食物，每日沿结肠走向自上而下按摩腹部，促进肠蠕动，养成定时排便的习惯，必要时用开塞露或肥皂水灌肠。•6/19/2020•31功能锻炼：鼓励患者床上活动上下肢，同时要积极进行挺胸、背伸等练习。康复期的锻炼主要为腰背肌及双侧股四头肌收缩和肢体关节的锻炼，防止关节强直和肌肉萎缩。手术治疗的护理•6/19/2020•32术前一般护理：术前8小时禁食，4小时禁饮备皮，清洁术野区皮肤教会床上大小便，必要时留置导尿根据医嘱备血，做药物敏感试验讲解术后各引流管的注意事项制定功能锻炼的计划，于术前教会病人术后常见护理问题•6/19/2020•33疼痛焦虑躯体移动障碍自理缺陷知识缺乏潜在并发症：脑脊液漏潜在并发症：深静脉血栓潜在并发症：腹胀、便秘潜在并发症：压疮、肺炎、泌尿系感染潜在并发症：肌肉萎缩、关节僵硬•6/19/2020•34术后护理：1.按硬膜外麻醉或腰麻后护理2.严密观察病情变化，按医嘱要求监测生命体征。3.去枕平卧6小时，手术当日尽量减少翻动病人，以利于压迫止血，翻身时要轴位翻身，保持肩腰臀在一条直线上。4.患者麻醉清醒后可进食少量流质，以后逐步过度到普食。早期应防腹胀，可嘱咐患者适当控制饮食，以进食高热量、高蛋白、高维生素、粗纤维素食物为主，忌食辛辣、油腻及易产气食物。5.术后麻醉清醒后即鼓励患者作深呼吸、有效咳嗽及扩胸运动，痰液粘稠不易咳出时可遵医嘱做超声雾化吸入或应用祛痰剂，稀释痰液以利于咳出。术后护理：6.切口负压引流护理：常规放置引流管，外接负压引流球（袋）进行持续引流，以防伤口内积血。防止引流管扭曲、受压、松动及脱出，保持引流管通畅。每日观察引流液的量、色、性质，引流量一般为80－200ML，引流液早期为陈旧性血液，24小时后血清样液体。若引流液色泽鲜红或量增多应考虑为伤口术野出血，须立即报告医生给予止血处理；若引流液为血清样液体且每日量较多，应考虑有脑脊液漏，宜取平卧或头低足高位，尽早拔除引流管以闭合伤口，及时更换敷料，加强抗生素的使用，预防头痛及感染。7.注意观察伤口局部的渗血、渗液情况:术后24小时内要特别注意伤口局部出血情况，短时间内出血量大并伴有生命体征改变者，应及时报告医生处理。术后护理：伤口引流的观察严密观察引流是否通畅，以及引流的颜色、性状和量。伤口引流液的计量•6/19/2020•398.疼痛的观察：术前教会疼痛评分，术后进行评估，并遵医嘱用药。9.观察肢体感觉、运功及括约肌功能障碍：脊椎手术由于手术创伤或刺激脊髓，可出现血肿压迫或水肿反应而至肢体感觉、运动及括约肌功能障碍。一般来说，术后24小时内为血肿形成期，术后48小时为水肿高峰期。故等患者麻醉消失后应详细检查患者双下肢感觉，运动及腱反射情况，注意与术前记录作比较，并及时记录。当出现肢体麻木、肌力减弱时，应立即报告医生做脱水、营养神经等治疗，必要时行探查及血肿清除术。10.导尿管护理：防止导尿管扭曲、受压、松动及脱出，保持导尿管通畅。每日观察尿液的量、色、性状，并及时记录；每日2次会阴护理；定时夹放导尿管，3～4ｈ夹放1次，嘱患者每日饮水量2000-3000ｍｌ，平均每小时尿量50ｍｌ，遇有尿管堵塞时及时更换。长期留置导尿管者，应每周更换尿袋2次，并每周定时做尿培养一次，以便及时发现感染。11.用药护理：向患者宣教所用药物的药理作用、副反应及用药注意事项，取得患者配合，做到合理有效用药。（二）常见术后并发症的预防及护理1.失血过多密切观察引流液色、量、性质，及患者生命体征变化。若患者出现脉搏急速、血压下降（舒张压小于60mmHg，收缩压小于90mmHg），尿量小于30mL/h，伴口干、面色苍白、出冷汗等，表示患者发生了失血性休克，应立即通知医生，及时止血，做好输血准备，必要时做好手术准备。2.脑脊液漏如引流液为血清样，颜色浅淡或无色且量多；或拔除引流管后切口敷料渗出增多，渗出液颜色为淡红或淡黄色；将液体滴于吸水纸上，在血迹外有较宽的淡黄色浸渍圈；患者自觉头痛、头晕、恶心，则可能发生了脑脊液漏。应立即报告医生，加强换药，保持切口敷料清洁、加压包扎，患者保持平卧位或头低足高位，给予抗炎补液治疗。3.脊神经损伤多发生于术后24小时内，患者表现为双下肢感觉、运动功能较术前减弱或出现障碍。4.神经根粘连多发生于术后1－2周，表现为平卧时直腿抬高小于30°，且有牵连痛。术后第一天就协助患者做被动的直腿抬高练习，由30°开始5.切口感染患者可能表现为体温变化（如高热）、伤口疼痛等，术后应加强伤口护理，敷料有渗湿时要及时更换，保持局部清洁、干燥。如发生感染，应针对性使用敏感抗生素，可拆除几针缝线以利引流，并视具体情况进一步处理。6.肺部感染加强患者营养，提高机体抵抗力。注意保暖，保持内衣及床单的干燥，避免着凉而诱发呼吸道感染。教会并鼓励患者进行深呼吸、有效咳嗽及咳痰。术后1周内不宜叩背，防止固定钢板松动。7.压疮保持床铺及衣裤的平整、松软、清洁、干燥、无皱褶、无渣屑；定时协助患者轴线翻身，按摩骨突处皮肤。8.泌尿系统感染和结石每日做会阴护理2次，保持会阴部和尿道口的清洁卫生；每2－3小时夹管，训练膀胱功能；鼓励患者多饮水，每天2000－3000mL。如患者要长期导尿，应每周更换导尿管一次，更换导尿管时需严格无菌操作；每周更换尿袋2次；每周定时做尿培养一次。（三）术后康复锻炼原则：以患者能耐受为宜，运动量酌情递增。康复护理的内容•6/19/2020•47轴线翻身双下肢的伸肌和屈肌的锻炼肘关节及腕关节的训练扩胸运动深呼吸及有效咳嗽肛门括约肌收缩运动腰背肌功能锻炼康复锻炼安排•6/19/2020•48术后当天即可被动肌肉按摩机自主屈伸四肢运动及翻身，术后第3天可开始锻炼四头肌及小腿三头肌肌力。手术后1周需指导患者进行腰背肌锻炼。手术4周后可在床上坐起，适当活动，如扩胸运动等。这些锻炼均在不影响脊柱稳定性的情况下进行，每日3~5组，每组5~10次。出院宣教：出院后继续卧床休息，避免弯腰活动。伤后3个月来医院复查拍片，如骨痂生长良好稳固可佩戴腰围下地活动。半年内禁止重体力劳动，一年后视情况取出内固定钢板。康复护理•6/19/2020•49一、翻身翻身是脊柱患者预防压疮的重要措施。脊椎骨折的病人必须轴线翻身法，翻身时应由2人或3人操作，禁止在床上拖拉患者，以维护受伤局部稳定，避免造成进一步损伤。胸腰椎骨折患者需2人协助翻身，颈椎骨折患者需3人。轴线翻身法•6/19/2020•50提单式翻身法：以病人在平卧状态