营养障碍疾病患儿的护理

营养障碍疾病患儿的护理昆医附二院儿科Suny重点：维生素D缺乏性佝偻病维生素缺乏性手足搐搦症的治疗原则及护理措施。难点：小儿营养不良维生素D缺乏性佝偻病的病因、临床表现、护理诊断及措施要求：掌握小儿营养不良维生素D缺乏性佝偻病的病因、临床表现、护理诊断及措施，熟悉维生素A族及维生素B族缺乏以及锌和碘缺乏的临床表现和健康教育.第一节蛋白质-热能营养障碍蛋白质-热能营养不良(protein-energymalnutrition,PEM)是指因缺乏热能和（或）蛋白质引起的一种营养缺乏症。主要见于３岁以下的婴幼儿。主要表现为体重下降，皮下脂肪减少，皮下水肿，常伴各器官不同程度功能紊乱。分为消瘦型marasmus,浮肿型kwashiorkor,消瘦型-浮肿型.一、蛋白质-热能营养不良浮肿型消瘦型消瘦型-浮肿型.病因病理生理临床表现4、易并发营养性贫血、多种维生素和微量元素缺乏、低血糖及各种感染性疾病。1、体重不增或减退，皮下脂肪减少、消失，毛发枯黄，皮肤苍白、干燥易脱屑，肌肉消瘦，精神不振，体格生长速度减慢，直至停顿。2、重度营养不良智力及体力均落后，吸收功能低下，循环不良，血压低。体温低。3、血浆蛋白降低者可出现营养不良性水肿，甚至胸腔、腹腔积液。营养不良的临床分度营养不良的临床分度并发症诊断分型辅助检查4、生长激素增多1、白蛋白降低2、胰岛素样生长因子下降3、血清酶活性、血糖、胆固醇、电解质、微量元素等下降治疗要点2采取综合治疗措施：调整饮食、去除病因、促进消化，治疗并发症。1分析和治疗病因与调整营养同时进行,尽早发现，早期治疗护理评估诊断目标措施护理评估1健康史2身体状况3心理社会状况1营养失调：低于机体需要量：与能量、蛋白质摄入不够和（或）丢失、消耗过多有关。2有感染的危险：与免疫功能下降有关。3潜在并发症：营养性缺铁性贫血、低血糖、维生素A缺乏4生长发育改变（delayedgrowthanddevelopment)与营养物质缺乏、不能满足生长发育的需要有关5知识缺乏：与患儿家长缺乏营养知识及合理喂养方法有关。★常见护理诊断（1）根据营养不良的程度、消化能力和对食物的耐受情况逐渐进行调整和补充（2）添加含蛋白质和能量，补充维生素及矿物质。（3）鼓励母乳喂养（4）严重者可鼻胃管喂养。或静脉全营养。低蛋白水肿者可静脉输注白蛋白。※护理措施☆饮食管理：PEM患儿饮食调整的原则：由少到多，由稀到稠，循序渐进，逐渐增加，直至正常★1、调整营养※护理措施２促进消化、改善食欲３预防感染４观察病情５促进生长发育６健康教育护理评价1饮食是否正常2体重是否增加3家长是否能说出相关知识，是否能正确喂养小儿4是否有并发症5是否纠正了不良的饮食习惯二、小儿单纯性肥胖肥胖症（Obesity）是由于能量摄入长期超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病，其中单纯性肥胖占95%～97%。病因1能量摄入过多2活动量过少病因3遗传因素4其他病理生理肥胖脂肪代谢蛋白质代谢内分泌变化高脂血症尿酸糖尿病肥胖、骨质病男性性功能低下女性月经不调、不孕动脉硬化冠心病高血压TG、TC、VLDL、LDL升高，HDL降低痛风嘌呤代谢异常最常见于婴儿期、学龄前期和青春期儿童、青少年食欲旺盛体格检查：体脂丰满，分布均匀；皮肤紫纹；扁平足和膝外翻；男性阴茎隐藏在脂肪组织中。临床表现体块指数（BMI)大于P95心理障碍实验室检查甘油三酯、胆固醇增高诊断轻度肥胖:20%～29%中度肥胖:30%～49%重度肥胖:50%体重超过同性别、同身高参照人群标准体重的10%～19%为超重，超过20%诊断为肥胖症体块指数（bodymassindex,BMI)P95为肥胖治疗原则减少产热能性食物的摄入和增加机体对热能的消耗，使体内脂肪不断减少，控制体重不增。加强运动，饮食疗法运动疗法护理诊断1营养失调高于机体需要2社交障碍与肥胖造成心理障碍有关3自我形象紊乱与肥胖引起自身形体改变有关4知识缺乏患儿及家长缺乏合理营养的知识※护理措施＊1、饮食疗法＊2、运动疗法3、心理支持4、健康教育第二节维生素营养障碍维生素Ｄ缺乏佝偻病（ricketsvitaminDdeficiency）简称佝偻病是由于VitD缺乏导致钙磷代谢失常，从而使正在生长的骨骺端软骨板不能正常钙化，造成骨骼病变为其特征的一种全身慢性营养性疾病一维生素Ｄ缺乏性佝偻病维生素Ｄ的来源和生理作用醇的维生素Ｄ的主要生理作用：①促进小肠粘膜对钙的吸收；②促进蛋白的增殖和碱性磷酸酶的合成旧骨溶解，释放钙、磷，促进钙盐沉着;③促进肾小管对钙磷的重吸收，减少尿钙、尿磷排出，提高血钙血磷浓度，利于骨钙化.病因与发病机制（一）维生素Ｄ摄入不足（二）日光照射不足（三）食物中钙磷比例不当（四）生长过快（五）疾病影响病因发病机制发病机制钙、磷乘积降低维生素D缺乏肠道吸收钙、磷减少血钙↓甲状旁腺代偿机能PTH分泌增加旧骨脱钙增加血钙正常或偏低骨样组织钙化受阻佝偻病尿磷排出增加血磷降低PTH分泌不足血钙↓↓手足搐搦症临床表现常见于3个月至2岁的小儿。(一)初期：非特异的神经精神症状：易激惹、烦燥、睡眠不安、易惊、夜啼、多汗、枕秃等，骨骼改变轻微枕秃环秃临床表现(二)激期：神经精神症状，骨骼改变加重；运动功能发育迟缓:全身肌肉发育不良，肌张力低下，韧带松驰，运动机能落后；神经、精神发育迟缓：条件反射形成缓慢，表情淡漠。免疫功能低下，常伴感染。骨骼改变头部临床表现胸廓的病变佝偻病串珠鸡胸临床表现胸廓的病变临床表现HarrisongrooveFunnelchest临床表现四肢骨骼的改变临床表现四肢骨骼的改变“X”型腿“O”型腿（三）、恢复期：上述神经精神症状和体征经治疗和日光照射后均有明显好转。精神活泼，肌张力恢复，血钙、磷回升，碱性磷酸酶下降。X线片呈各类恢复期表现。临床表现（四）、后遗症期：此期无上述症状及活动性骨骼改变，仅遗留不同程度的骨骼畸形。血生化正常，X线片恢复正常。年龄约在3岁以后。辅助检查X线征象血生化检查测定血钙磷碱性磷酸酶，血清25-(OH)D3(正常10～80μg/L)和1,25-(OH)2D3(正常0.03～0.06μg/L)在佝偻病活动早期就明显降低为可靠的早期诊断指标治疗1、主要是补充维生素D口服法：每日2000-4000IU，2~4W后改预防量，每日400IU。注射法：重症或合并肺炎、腹泻、急性传染者。一次肌注维生素D320万～30万IU,2～3月后改预防量口服。2、加强营养，注意辅食的添加3、坚持户外活动4、及时补充钙※常见护理问题1.营养失调低于机体需要量2.有感染的危险与免疫低下有关3.知识缺乏患儿家长缺乏佝偻病知识※护理措施1户外活动2补充维生素D3预防骨骼畸形和骨折4加强体格锻炼5预防感染6健康教育二、维生素D缺乏性手足搐搦症维生素D缺乏性手足搐搦症（tetanyofvitamindeficiency）又称佝偻病性手足搐搦症或佝偻病病性低钙惊厥。多见于6个月以内的婴儿，主要是由于维生素D缺乏，血钙降低，导致神经肌肉兴奋性增高，出现惊厥、喉痉挛或手足抽搐等症状。由于预防工作开展得好，已较少见。病因1、VD充足而肠道吸收钙相对不足至低血钙。2、体重低于1500g的早产儿钙贮存不足。3、人工喂养食用磷过高的奶制品致高磷低钙。4、长期腹泻、慢性病、感染，使VD、钙吸收减少。发病机制发病机制钙、磷乘积降低维生素D缺乏肠道吸收钙、磷减少血钙↓甲状旁腺代偿机能PTH分泌增加旧骨脱钙增加血钙正常或偏低骨样组织钙化受阻佝偻病尿磷排出增加血磷降低PTH分泌不足血钙↓↓手足搐搦症发病机制临床表现①惊厥：突然发生四肢抽动，两眼上窜，面肌颤动，神志不清，发作时间数秒至数分钟，发作时间长者可伴口周发绀。发作停止后意识恢复，精神萎靡而入睡，醒后活泼如常。发作次数可数日1次或1日数次至数十次。一般不发热，发作轻时仅有短暂的眼球上窜和面肌抽动，神志清楚。②手足搐搦：可见于较大婴儿、幼儿，突发手足痉挛呈弓状；双手腕部屈曲、手指伸直、拇指内收掌心，强直痉挛；足部踝关节伸直，足趾向下弯曲。③喉痉挛：婴儿多见，喉部骨肉及声门突发痉挛，呼吸困难，严重时可窒息死亡。临床表现手痉挛：双手腕部屈曲、手指伸直、拇指内收掌心临床表现足痉挛：足部踝关节伸直，足趾向下弯曲临床表现隐性体征1.面神经征（Chvosteksign）用指尖或叩诊锤叩颧弓和口角间的面颊部，出现眼睑及口角抽动为阳性。正常新生儿可呈假阳性。2.腓反射（peronealreflex)用叩诊锤叩击膝部下外侧腓骨小头处的腓神经，阳性者足部向外侧收缩。3.陶瑟征（Trousseansign）用血压计袖带如测血压样绕上臂，打气使血压维持在收缩压与舒张压之间，阳性者于5分钟内被试侧的手出现痉挛症状。※①急救处理：吸氧、保持呼吸道通畅；喉痉挛者须立即将舌拉出口外，必要时气管插管、人工呼吸。控制惊厥：指压人中穴或水合氯醛保留灌，或肌注或静注安定、或者苯巴比妥钠。②补钙：10%葡萄糖酸钙静脉注射或输液，直至惊厥停止后改口服钙剂。③维生素D治疗—同佝偻病。治疗要点※护理措施1、控制惊厥、候痉挛2、防止窒息3、定期户外活动，补充维生素D4、健康教育例、女孩，5个月，冬季出生，足月顺产，混合喂养，未加辅食，今晨突然面肌、眼角及口角抽动约半分钟，抽后一般情况好，不发热、不吐。送到医院后又出现一次全身抽搐约40秒，体检：体重7kg，体温37℃，轻度缺氧征，会笑，前囟平坦，颈无抵抗，面神经征可疑阳性，其余未见异常。思考题1、首先考虑的诊断是什么？2、下一步应进行哪些检查？3、应该如何护理问题：