2015.10外科急腹症上课幻灯1

外科急腹症的诊断和治疗原则外科急腹症是以急性腹痛为突出表现，需要紧急处理的腹部疾病的总称。特点：发病急，进展快，变化多，病情重，一旦延误诊断，救治不及时，就可能带来生命危险。急腹症的诊断学基础病史：全面而有针对性的引导病人叙述发病经过，必要时参考家属的补充，做到重要病史不遗漏，收集资料准确可靠。病史要以腹痛为主线，全面了解腹痛的一切情况以及和腹痛有关的其它情况，主要阴性症状也要注意收集，了解有关既往史，女性特别要收集月经史。1．急性腹痛的现病史开始腹痛至就诊时的准确时间应以小时计，如溃疡病的急性穿孔可很快出现上腹广泛性疼痛，随之蔓及全腹，而急性阑尾炎穿孔一般在24小时以后发生。腹痛开始部位及以后部位的变化：胃、十二指肠、胆道、胰腺病变多发生在上腹部正中疼痛、小肠、阑尾，右侧结肠引起的多发生在脐周，左侧结肠、盆腔脏器引起的多发生在下腹部。随着病程的进展，腹痛转移到病变部位为最明显。如阑尾炎在右下腹，胰腺炎在上腹部偏左，胆囊炎在右上腹。腹痛性质：腹痛性质常反映病变的类型。阵发性绞痛为空腔脏器痉挛疼痛或梗阻性疼痛的表现，如肠梗阻、胆囊结石等，因平滑肌间歇性强烈收缩而引起绞痛发作。持续性疼痛多为内脏炎症，急性充血、水肿所致。壁层腹膜受累时，持续性腹痛更为严重。内脏突然缺血时，持续性腹痛尤为严重。持续性腹痛伴阵发性加剧常表示上述两种情况同时存在。如绞窄性肠梗阻兼有肠袢缺血和近端肠管痉挛性蠕动。胆囊结石合并胆囊炎也可有这种表现。某些部位牵涉痛对诊断有一定帮助，如胆囊炎牵涉到右肩背疼痛、输尿管结石牵涉到大腿内侧或阴部疼痛。腹痛性质的变化可显示病变的发展情况。如阵发性绞痛发展为持续性剧痛说明肠梗阻已由单纯性演变到绞窄性；右下腹钝痛变为绞痛，表示阑尾由单纯性至化脓性甚至穿孔演变。影响腹痛的因素空腔脏器痉挛疼痛，病人常喜辗转翻身、按摩腹部甚至放热水袋以减轻疼痛，如果是脏器腹膜炎症，上述措施疼痛反而加重。急性阑尾炎常便意，但便后腹痛不减，而急性肠炎则便后轻松。2．腹痛伴随消化道症状腹腔急性病变多发生在消化道，而腹膜炎或腹腔内出血等也会影响消化道功能，所以常伴有消化道症状，如食欲不振、腹胀、腹泻、停止排气排便等，尤以恶心呕吐常见，如急腹症不伴有任何消化道症状，应考虑腹腔以外病变产生的腹痛可能。恶心呕吐反射性呕吐：腹膜或肠系膜突然受到强烈刺激如溃疡病穿孔或小肠扭转；空腔脏器腔内压力突然增加，如胆道被结石阻塞；肠梗阻诱发近端肠管强力收缩等，均可引起反射性呕吐，呕吐频繁，但呕吐物不多。梗阻性呕吐：肠梗阻可发生梗阻性呕吐，呕吐物较多，呕吐物的性状有助于判断梗阻部位。（高位肠梗阻时呕吐出现早而频繁，吐出物主要为胃及十二指肠内容物；低位肠梗阻时，呕吐出现迟而少．叶出物可呈粪样。结肠梗阻时，到晚期才出现呕吐。呕吐物呈棕褐色或血性．提示肠管血运障碍。麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性）。排便情况肛门下坠和里急后重，可以是盆腔炎症或积血刺激直肠的表现，粘液血便应考虑肠套叠，暗黑色便可能是肠系膜血管梗塞或缺血性肠炎，鉴别有无肠炎。发热先发热后腹痛多为内科疾患。外科急腹痛一般先腹痛后发热，体温逐渐上升，但急性梗阻性化脓性胆管炎往往腹痛发作后很快高热、寒颤。发病诱因腹痛开始前有无进油腻饮食、饮酒、剧烈活动等对诊断亦可提供线索。暴饮暴食与急性胰腺炎、胃扩张、胃扭转有关、饱餐加弯腰可诱发小肠扭转。既往史消化道急性穿孔多有溃疡病史，特别是近期发作者。胆石症，常有既往类似发作史。腹部手术史者可能会出现粘连性肠梗阻。月经史宫外孕破裂有停经史，卵巢滤泡破裂多发生在下次月经前14天前后，急性盆腔炎多伴有经量增多，卵巢囊肿扭转、流产都有阴道不规则出血史。二、体格检查急腹症是一种紧急情况，检查病人首先应注意全身情况，包括T、P、R、BP面部表情、神志、有无脱水、苍白、黄疸等。体位：腹膜炎时平卧而少动。频繁翻身，曲膝弓腰按摩腹部常为痉挛性疼痛表现。心肺检查有助于排除腹部以外病因，重点是腹部检查。三、实验室检查和特殊检查：随着内镜、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射医学等新的诊断和治疗方法出现，使急腹症的诊治效果得到了显著的改进和提高。对急腹症的患者，为争取时间，能够通过病史、体格检查及简单易行的辅助检查可确定诊断者，就要避免不必要的过多检查。实验室检查白细胞计数检查可提供有无炎症疑有内出血时需连续观察红细胞及血红蛋白。尿中红、白细胞增多常提示有泌尿系统疾病。尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的诊断尿中出现胆红素说明胆道有梗阻。3．影像学检查（1）腹部立卧位平片：膈下游离气体，提示消化道穿孔，梯状液平提示肠梗阻。（2）B超胆道疾患、肝脓肿、阑尾炎、阑尾脓肿、急性胰腺炎、腹腔内脓肿、卵巢囊肿扭转、宫外孕。（3）CT肝脓肿、肝癌破裂、急性胰腺炎、膈下脓肿、盆腔脓肿。正常腹部平片腹壁及腹内器官均为软组织结构，缺乏自然对比X线诊断：膈下游离气体（新月状）----气腹征注：50ml以上的气体X线才能发现胃肠道穿孔单纯性小肠梗阻肠扭转3．影像学检查（4）DSA：诊断肠系膜血管栓塞、缺血性小肠炎、结节性主动脉病、脾动脉瘤破裂、胆道出血。（5）内镜检查：伴有上消化道出血的急腹症可行胃镜检查，可疑结肠梗阻或伴下消化道出血的急腹症可作结肠镜，ERCP在解除胆道梗阻方面的作用。（6）腹腔镜检查：疑难的急腹症、可疑妇科疾患，可行腹腔镜确诊。对急性胆囊炎、宫外孕可同时手术。腹腔穿刺穿刺液血性提示腹腔内出血；淡血性提示绞窄性肠梗阻或肠系膜血管栓塞；伴淀粉酶升高提示急性胰腺炎；混浊液体提示化脓性腹膜炎；胆汁样液体提示十二指肠溃疡穿孔、胆囊穿孔。穿刺液送镜检必要时细菌培养。急腹症的鉴别诊断程序一、是否是腹腔以外疾患引起的腹痛1．大叶性肺炎或胸膜炎2．急性心肌梗死或急性心包炎3．铅中毒二、是否是胸腹壁疾患引起的腹痛1．肋间神经痛不发热，无消化道症状，上腹部压痛广泛可有带状疱疹，WBC正常2．自发性腹直肌断裂或自发性腹壁深动脉破裂过度用力剧烈咳嗽、打喷嚏为诱因，突发剧痛，持续性，腹式呼吸消失，腹部压痛表浅，局限腹肌僵直甚至包块，肠鸣正常，无消化道症状。三、是否是内科急腹症1．急性胃肠炎2．急性肠系膜淋巴结炎3．腹型紫癜4．急性非特异性盲肠炎5．肠蛔虫症6．原发性腹膜炎四、是否是妇科急腹症1．卵巢滤泡破裂或黄体破裂2．宫外孕破裂3．急性盆腔炎4．卵巢囊肿扭转外科急腹症的鉴别诊断：外科急腹症最常见的依次为急性阑尾炎、急性肠梗阻、急性胆囊炎或胆管炎、溃疡病急性穿孔、急性胰腺炎。约占外科急腹症的80%以上。分为4类感染和炎症腹腔内出血空腔脏器梗阻脏器缺血1．感染和炎症急性阑尾炎最常见，占一般综合医院外科急腹症的40%以上，除胆道急性感染、急性胰腺炎外，尚有肝脓肿破裂、急性坏死性小肠炎、crohn病、结肠肠脂垂炎、美克尔憩室炎等。2．腹腔内出血大量积血刺激致急性腹膜炎，但表现较轻，无感染症状，而有急性失血症状。肝癌破裂较常见，其它如肝血管瘤破裂，脾破裂，脾动脉瘤破裂，转移癌破裂很少见。3．空腔脏器梗阻常见急性肠梗阻，仅次于阑尾炎和胆道感染，需要鉴别是单纯性或绞窄性、4．脏器缺血肠系膜动脉急性栓塞，肠系膜静脉血栓形成引起急性缺血性肠炎急性扭转造成缺血，小肠、乙状结肠扭转急腹症的处理原则有无手术指征，不手术如何观察，何时中转手术，危急程度，如何开腹，术中发现与术前诊断不符如何处理，切口选择、术后处理，都是对外科医生的一种考核。诊断明确的急腹症需根据具体情况，采取不同治疗方针1．需急诊手术者急性阑尾炎、化脓性梗阻性胆管炎、化脓坏疽性胆囊炎，溃疡病穿孔伴弥漫性腹膜炎，急性绞窄性肠梗阻、肝癌破裂出血，诊断明确后估计非手术不能控制病情发展均急诊手术。2．暂非手术治疗，密切观察病情发展或中转手术或以后择期手术或无需手术。单纯性急性胆囊炎，空腹溃疡穿孔腹膜炎局限，单纯性肠梗阻，急性水肿性胰腺炎保守治疗者需密切观察病人，注意全身及腹部情况。诊断不明确的急腹症，采用手术或非手术治疗1．病人情况较好，腹膜炎较轻，非手术治疗，避免用镇痛剂，泻剂，灌肠，观察24h，病情不好转或恶化要开腹探查。2．感染中毒表现严重，伴弥漫性腹膜炎或麻痹性肠梗阻，血压不稳，或有活动性内出血，积极准备后手术。手术切口的选择诊断明确的用常规切口，否则一律作右侧经腹直肌切口。术式选择原则上做彻底手术，一次为病人解决问题。如，胆囊炎行胆囊切除，肠坏死肠切除，胆总管结石行胆总管切开取石、T管引流。如病人情况太差，麻醉后血压不稳定，腹腔感染严重也可行穿孔修补术，胆囊造瘘、结肠造瘘等，病情好转后再二期手术。谢谢！