2015.12.18.安康.新生儿休克治疗策略

新生儿感染性休克治疗策略陕西省人民医院新生儿科张勤2014.9.24全国人大副委员长陈竺参观NICU陕西省人民医院总建筑面积1800㎡的新生儿病区为救治更多危重新生儿创造了最优条件设备一流的NICUSIRS加感染感染性休克是指由各种感染引起的急性循环衰竭和细胞损害，常伴多器官衰竭，其病死率较高，属临床危重急症，如抢救过程中对休克发病规律掌握不准，判断失误，常可出现治疗不当或在治疗中产生矛盾。定义感染性休克的新定义为：脓毒症（SIRS加感染）加心血管功能障碍（休克）；理论上新生儿感染性休克诊断应为：SIRS+感染+休克。联合用药与配伍禁忌的矛盾感染是导致休克的基本原因，应用有效的抗菌药物可迅速杀灭病菌控制感染，应列为首要的措施。为更好地控制感染，常联合应用抗菌药物(一般采用二联)。联合用药可获得相乘或相加的药效，从而减少剂量，降低或避免毒性，防止或延缓耐药菌株的出现。但抗菌药物联合应用特别是静脉滴注时，抗生素与抗生素之间，抗生素与其他药物如氢化可的松、维生素B、维生素C、某些升压药物等之间，可能会发生交互作用而产生不良反应，使疗效降低，毒性增强。联合用药与配伍禁忌的矛盾临床使用抗生素时应注意以下几种情况:(1)青霉素静脉滴注时不要和升压药物间羟胺等合用，否则会影响青霉素的效价，同时也影响间羟胺等的升压作用；青霉素不宜与维生素C合用；在含葡萄糖或右旋糖酐的溶液中，青霉素和新型青霉素不宜与碳酸氢钠合用；青霉素也不宜与万古霉素、两性霉素B合用。青霉素静脉滴注应在2h内完成，因时间过久不但使药物效能降低，还可使致敏物质增加，易引起变应反应。联合用药与配伍禁忌的矛盾(2)万古霉素、氨苄西林、头孢噻吩、头孢噻啶、两性霉素B等最好单独静脉滴注。(3)氢化可的松和肝素与很多抗生素有配伍禁忌，应用时宜特别注意。(4)氯化钙或葡萄糖酸钙不宜与头孢噻吩、头孢曲松等合用。联合用药与配伍禁忌的矛盾(5)氨茶碱不宜与万古霉素合用。为避免配伍禁忌的发生，抗生素联合应用时各种抗生素最好单独滴注;有相同毒性作用的药物多不联用;抗菌谱一致的同一类药物，除非为了减轻各自的毒性反应，一般不联用;杀菌剂一般不与抑菌剂联用，如确属病情需要，应先完成杀菌药物治疗后，再应用抑菌剂。沈梅芬．传染、感染性疾病的治疗矛盾［M］//吴圣楣．儿科治疗矛盾．上海:上海科技教育出版社，1996:104－120．扩容治疗与心功能不全的矛盾有效循环血容量不足是感染性休克的突出矛盾，如不及时补足以改善微循环的灌注和心排出(CO)，则其他抗休克措施也将难以奏效。但休克时由于各种因素使心脏储备力低下，心肌收缩力降低，在快速输液扩容时，易并发心功能不全，应予注意。扩容治疗与心功能不全的矛盾休克时存在一定的心功能障碍，有潜在的心功能不全。扩容治疗与心功能不全的矛盾休克时动脉压(特别是舒张压)明显下降，冠状血管灌流量即不足，而缺氧、酸中毒、高血钾、心肌抑制因子、细菌毒素等都将影响心肌功能，此时心肌纤维可有变性、坏死、断裂、间质水肿。扩容治疗与心功能不全的矛盾故在补充血容量，特别是快速扩容阶段，如进液量过大、速度过快，可增加心脏前后负荷，若不注意保护心功能，则可并发心功能不全。此外，休克纠正后有过多的细胞间质液回到血循环内，可使血容量过多，加重心肺负担，诱发心力衰竭。扩容治疗与心功能不全的矛盾在进行液体复苏时应注意以下几个方面：(1)应根据感染性休克的原发病及心肺功能状态合理计算输液总量、速度。快速扩容阶段按每次10ml/kg，在10～15min快速静脉滴注或缓慢推注，根据评估情况可重复，总量可达60ml/kg，甚至达100ml/kg。扩容治疗与心功能不全的矛盾对初始剂量液体复苏无反应的患者或生理储备不足的患者应考虑行有创血流动力学监测。监测充盈压有助于寻求最佳的前负荷和CO。液体复苏过程中如观察不到中心静脉压(CVP)变化，提示静脉容积系统未过度充盈，仍需更多的液体。如发现CVP升高而且平均动脉压(MAP)与CVP的差值减少，提示液体过多。扩容治疗与心功能不全的矛盾为快速稳定病情而给予大量液体的患儿中发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)或脑水肿的概率并未出现增加。扩容治疗与心功能不全的矛盾当存在广泛的毛细血管渗漏时，由于血管腔液体丢失，可连续多日出现明显的液体需求增加。扩容治疗与心功能不全的矛盾首选0.9%氯化钠，必要时可用1.4%或5%碳酸氢钠或血浆。此后的继续扩容阶段液体量可先快后慢，可先用10mL/kg.h，情况稳定后渐减至5mL/kg.h，扩容阶段一般为4～6h，直到休克纠正，再予维持补液。扩容治疗与心功能不全的矛盾为避免引起心肺功能失调，宜用临床监护指导输液，CVP及肺毛细血管楔压(PCWP)分别代表右心及左心的前负荷，如两者尚未升至正常，液体量以10ml/kg、不快于10min静脉输注；如CVP升至0.67kPa，PCWP升至1.1kPa，稳定5～10min再予5ml/kg；如二者分别上升至1.1kPa和1.6kPa时，输液要慎重，宜暂缓输注，必要时可予2～3ml/kg。扩容治疗与心功能不全的矛盾如无监护条件，宜观察血压、脉压、心音、心率、呼吸率、颈静脉充盈度、末梢循环、尿量等。伴心功能不全时，24h内输液总量控制在60ml/kg以下。扩容治疗与心功能不全的矛盾(2)保护心功能。当出现心率增快、心音低钝时，应早给予强心剂。因输液过多而引起心功能不全时，洋地黄类药物有一定作用，其具有增强心肌收缩力的效用。但由于休克时的缺氧状态及细菌对心肌的作用，须谨慎掌握剂量。扩容治疗与心功能不全的矛盾(3)利尿剂可减轻心脏前负荷，改善心脏功能，心功能不全时，可选用呋塞米，每次静脉注射1mg/kg。患者出现液体超载症状和体征是应用利尿剂/腹膜透析/连续肾脏替代疗法的指征。扩容治疗与心功能不全的矛盾(4)洋地黄类药物虽具有增强心肌收缩力的效用，但其作用可被直接或间接血管收缩所抵消，且其半寿期短，不良反应大，如经上述措施心功能不全无改善，可加用多巴胺5～15µg/kg.min。葛许华，贲晓明，李灼，等．小儿、新生儿感染性休克血液动力学支持临床实践指南解读(4):新生儿感染休克诊治指南［J］．实用儿科临床杂志，2009，24(22):1780－1782．纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾感染性休克时由于组织灌流量不足，组织与细胞缺氧，葡萄糖无氧酵解增加，体内丙酮酸和乳酸堆积;另外由于肝肾功能的减退，易产生代谢性酸中毒。纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾此外，在应用扩血管药后，淤积于毛细血管床的酸性代谢物大量进入体循环，导致血pH值明显下降，加重酸中毒。纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾酸中毒是脏器功能损害、细胞代谢障碍的主要原因，必须尽快纠正。及时纠正酸中毒可提高心肌收缩力，提高血管对血管活性药物的效应，改善微循环以防止DIC的发生及休克的发展。纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾纠酸常用的碱性药物为碳酸氢钠。但在纠酸过程中如果盲目大量或多次静脉滴注碳酸氢钠，则可能产生医源性碱中毒。纠酸过快、碳酸氢钠用量过大，可致脑细胞中毒和组织供氧减少、高钠血症以及血浆高渗，由于被休克的症状所掩盖，临床可无典型呼吸浅慢等碱中毒表现，如未做血气分析，极易误诊。纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾处理好上述矛盾的关键在于病因治疗，改善微循环灌注。强调应用碱性药物不能矫枉过正：轻度酸中毒经静脉滴注0.9%氯化钠或含钠溶液，常可纠正；尽量根据血气结果决定碳酸氢钠的用量，可先给1/2量，再根据临床表现及检验复查结果决定是否补足；一般患者尽量不用未经稀释的高渗碳酸氢钠液直接静脉推注，以避免引起医源性碱中毒和高碳酸血症。纠正酸中毒与医源性碱中毒的矛盾同时应注意纠正潜在性低血钾或低血钙。正常阴离子间隙(AG)型代谢性酸中毒应用碱性药物效果明显，但并高AG型代谢性酸中毒时应避免应用过量碳酸氢钠，以免纠酸过量转为代谢性碱中毒，成为三重酸碱紊乱。高AG型代谢性酸中毒应强调纠正缺氧，保持呼吸道通畅，补充血容量，改善微循环，保证热量供应，这对于减轻乳酸血症和丙酮酸血症尤为重要。如高AG型代谢性酸中毒持续存在，提示肾衰竭。液体复苏使用晶体液还是胶体液关于液体复苏的理想液体选择尚有争议。液体复苏时强调快速与及时，等渗晶体液如0.9%氯化钠或乳酸林格液是既廉价又容易获得，且不产生变应反应的理想扩容溶液，因此，开始液体复苏时均用等渗晶体液如0.9%氯化钠等。这些晶体液能有效扩充间质容量和纠正钠的缺失，但只能暂时扩充血管内(循环)容量，因只有1/4的等渗晶体液能维持在循环血管内数分钟以上，所以必须输注大量的晶体液才能恢复血容量。健康儿童快速输入这些溶液能耐受，但危重患儿如伴有基础心脏或肺部疾病者则可能引起肺水肿。液体复苏使用晶体液还是胶体液胶体液在血管内维持的时间比晶体液长，因此5%清蛋白、新鲜冷冻血浆或全血比晶体液扩容效果更好。但胶体溶液可引起变态反应和其他一些并发症，如胶体液中的蛋白可能沉积于肺，导致氧合及通气功能恶化，通气/血流比例更加失衡;过早给予胶体液，还有可能加重微循环血流缓慢状态。液体复苏使用晶体液还是胶体液因此，液体复苏开始以0.9%氯化钠或乳酸林格液输注是最合适的，在一次剂量的液体推注后，立即对患儿再评估。如果休克体征持续存在，则第2次扩容的液体可选择胶体液或晶体液。如果连续2、3次晶体液扩容的效果不佳，继续扩容也应选用胶体液。液体复苏使用晶体液还是胶体液国内有学者主张感染性休克患儿应早期应用胶体液，特别是新鲜冷冻血浆，并认为血浆疗效明显优于只用晶体液者。他们用胶体液进行液体复苏治疗，挽救了一些危重患儿的生命。但要确定在液体复苏治疗时胶体液一定优于晶体液，尚需进行更多的临床研究。JaimovichD，ZombikS，曾其毅．儿童危重症液体复苏及相关问题［J］．中国循证儿科杂志，2007，2(1):1－6．液体复苏使用晶体液还是胶体液有学者认为患儿出现CO下降、严重的动脉低氧血症或持续的乳酸血症时，需要保持较高的Hb水平，以增加氧的运输能力。WHO出版的《儿童常见病管理指南》也推荐，如果休克患儿静脉输液60ml/kg(分3次)后疗效仍不满意，可按20ml/kg输血。新生儿Hb＜120g/L可输浓缩红细胞。宋国维．感染性休克的诊断治疗进展［J］．国际儿科学杂志，2007，34(6):391－393．血管活性药物的合理使用重症休克患儿在液体复苏的同时均需应用血管活性药物。但是感染性休克是一动态过程，血管活性药物的选择及其剂量应根据器官灌注的需要随时调整。血管活性药物的合理使用应用心血管药物时要识别血管活性药物的特征及不同作用，如是针对全身血管阻力和肺血管阻力、收缩力，还是针对心率等。另外，还要注意重症感染者肝肾灌注和功能常发生改变，致药效动力学产生变化，实际药物浓度往往比预期更高。应根据休克的不同阶段和血流动力学特点以及个体的反应分别选择正性肌力药、血管扩张剂、血管加压素或联合用药，以减少或避免药物的不良反应。血管活性药物的合理使用多巴胺(5～10µg/kg.min)、多巴酚丁胺(最大剂量10µg/kg.min)或肾上腺素(0.05～0.30µg/kg.min)可作为正性肌力第一线药物。多巴酚丁胺用于低CO但体循环阻力正常或升高的患儿。而血压正常、临床和客观数据支持(如超声心动图估测心肌收缩力)提示心肌收缩力减弱，多巴酚丁胺或中等剂量的多巴胺可作为第一线药物。血管活性药物的合理使用使用多巴胺时，应根据升压、强心、利尿等不同目的调整滴速，否则会引起相反结果。开始滴速5µg/kg.min，根据情况可每3～5min调高2.5µg/kg.min，最高不超过20µg/kg.min，一般要求用中等剂量。必须在积极扩容、纠酸基础上使用。血管活性药物的合理使用多巴胺虽是一线药物，但其对肺血管阻力有影响，通常采用多巴胺(＜8µg/kg.min)和多巴酚丁胺(最大剂量10µg/kg.min)联合用药，若无效，静脉滴注肾上腺素(0.05～0.30µg/kg.min)以恢复正常的灌注和血压