心肺相互作用-新

复杂先心病患儿呼吸与循环的相互作用概论•生理状态下循环与呼吸系统功能协调，共同维持机体氧供需的平衡•复杂先心病患儿受心肺转流，心肌缺血及手术操作的影响，围术期容易继发循环与呼吸功能的失衡•在术后早期呼吸与循环功能的调整中–循环功能的改善促进呼吸功能不全的恢复–呼吸模式及参数的调整却有可能对循环带来正反两方面的影响概论•术后早期呼吸功能的调整受到心脏畸形、手术方式及机械通气参数等多种因素的影响•如何使呼吸与循环获得均衡的调整，避免片面或过度治疗导致失衡的加重是治疗中必须要考虑的问题•术后治疗的目的是使通气的调整能够与血流动力学相匹配，以维持适宜的氧合及心输出量主要内容•复杂先心病围术期心肺相互作用的复杂性–心脏畸形与心肺继发性改变–CPB与手术方式的选择–正压通气的影响•心肺相互作用理念在术后早期管理中的应用–双心室矫治–单心室生理–姑息性B-T术–全腔手术心脏畸形与心肺继发性改变•心脏畸形导致的循环血流动力学改变同样引起了肺血管及肺泡功能的改变；并且随外科干预时间的延长而加重•左-右分流先心病–肺血流量↑心室容量负荷↑→CHF、PH–肺静脉压力↑→肺水肿，肺顺应性↓–肺血管扩张压迫小气道→气道阻力↑–肺动脉及扩大的左房压迫主支气管→肺泡塌陷体外循环对心肺功能的影响•CPB本身会对术后的心肺功能造成不良的影响，其严重程度随CPB时间的延长而加重，低龄患儿影响更大•对心肌功能的影响–心肌缺血-再灌注损伤，心肌保护不良–术后早期心室功能障碍乃至脱机困难的主要原因•对肺脏功能的影响–肺内皮损伤及间质水肿，肺泡萎陷→通气-血流比例失调–肺微血管功能障碍，肺血管阻力增加手术方式的选择•根据心脏畸形的复杂程度及肺血管发育情况–双心室矫治–单心室矫治–一个半心室矫治–姑息手术：B-T手术、Banding手术•不同的手术方式引起术后不同的血流动力学变化，同时也影响着心肺之间相互作用的方式正压通气对肺功能的影响•正压通气——“双刃剑”•正面作用–减少肺水,改善通气-血流比–调控肺血流–减少呼吸做功，降低氧耗•负面作用–呼吸机相关性肺损伤正压通气对肺血管阻力的影响•肺泡萎陷：肺血管床扭曲，终末气道萎陷导致缺氧性肺血管收缩→PVR↑•肺容量增加：肺血管形态趋于正常，缺氧缓解→PVR↓，在FRC时处于最低水平•肺容量持续增加：肺泡过度膨胀压迫周围毛细血管→PVR↑PVRCompleteCollapseFRCLungVolumeMaximumExpansion正压通气对左右心功能的影响•肺容量及胸内压的增加对左、右心影响完全不同•对右心的影响–体静脉的回流量↓右室前负荷↓–肺容量↑右室后负荷↑–右心功能不全的加重•对左心的影响–肺容量↑→左室前负荷↓–胸膜腔内压↑→左室透壁压↓左室后负荷↓–对左心功能不全具有治疗作用概括而言复杂先心病围术期心肺之间的相互作用是受到心脏畸形，手术方式及体外循环伴发的病理生理变化在内的多因素相互作用的一个复杂过程心肺之间作用的多变性提示我们在复杂先心病术后呼吸与循环功能的调整中个体化、阶段性治疗的重要心肺之间相互作用的临床应用•心肺之间的相互作用是贯穿复杂先心围术期调整的核心理念•不同的手术方式下心肺之间相互作用方式不同•宗旨是维持呼吸与循环功能的相互和谐–双心室矫治–姑息性B-T分流术–全腔手术–单心室生理双心室矫治•呼吸与循环功能均会出现不同程度的改变•PVR的调节是术后呼吸与循环功能连接的桥梁•术后PVR的增高–长时间CPB–远端肺血管发育不良–肺内侧枝–重度肺动脉高压肺血管阻力的调节•大多数情况下降低PVR对患儿有益–新生儿–肺动脉高压–右室功能不全•限制型右室→舒张功能不全•右室切口，冠脉损伤→收缩功能不全–右室发育不良•PVR的降低→氧合改善，CO增加肺血管阻力的调节•降低PVR的手段–镇静/痛–呼吸调整：氧疗，适当通气过度，适宜PEEP–强化利尿，肾替代治疗–肺血管扩张药物，NOi–肺内侧枝的干预：介入、外科肺血管阻力的调节•采用保留心房水平右-左分流手术策略–右室发育不良：重度TOF/PAA–术后早期SaO275-85%–与一过性PVR的增高→右-左分流–在CO满意，Lac不高的情况下是可以接受的•处理重点–以降低PVR为主：强化利尿、PD–避免盲目增加呼吸条件：FiO2，PEEP–随PVR下降，SaO2可逐渐上升达90%-100%肺血管阻力的调节•某些情况下PVR的下降是有害的•分流型先心病术前合并CHF–增大通气条件→PVR↓–反而导致左-右分流量↑→加重CHF•姑息性B-T分流术–分流过大→心肺的不适应–主动降低通气参数：吸空气、↑PEEP、调高PaCO245～55mmHg→PVR↑–避免通气条件增加→PVR↓→肺部渗出加重全腔手术•术后肺血流依赖腔静脉-肺动脉间的压力阶差•正压通气导致的胸腔内压及PVR的变化均对肺血流有重要影响•肺血流显示双时相性：主要出现在自主呼吸的吸气相–适当的过度通气，少用PEEP，维持尽可能低的MAP–尽早撤机→消除胸腔正压对肺血流的影响高危Fontan•降低肺循环阻力-延长机械通气时间：控制PVR,减少渗出-强化利尿，积极腹透/血滤-肺血管扩张剂：NOi、西地那非、波生坦•维护心室功能-寻找维持满意CO的最低的CVP-联合多巴胺/副肾/米力农-CO呈心率依赖性：120～150次/分为宜-处理快速性心律失常：胺碘酮，超速抑制•高危Fontan的开窗策略–人为制造右-左分流，通过损失一定的氧饱和度维持心室的充盈和心输出量单心室生理•血流动力学特点–体、肺循环的血流由单一心室平行的供应–术后心输出量的维持依赖于体-肺循环血流的平衡•血流动力学的稳定依赖于对机械通气参数、正性肌力药物和血管扩张药物三方面的调节达到上述平衡•具体措施–正性肌力药物辅助心脏功能–血管扩张剂降低SVR，保证体循环灌注–呼吸机参数：强调根据动脉血氧饱和度和体循环灌注情况进行动态调整单心室生理肺循环血量增多（SO290%)•体循环灌注不足表现：代酸、低心排、休克•增加肺血管阻力是调整的关键–降低通气参数：吸空气、↑PEEP、调高PaCO245～55mmHg→PVR↑–血管扩张剂降低SVR：增加血液向体循环分布肺循环血量不足（SO2＜70%)•降低肺血管阻力是关键–镇静、肌松，调PaCO230～35mmHg、NOi–强化利尿，减轻肺间质水肿及胸腔渗出总结•复杂先心病围术期心肺之间的相互作用是受到畸形、手术方式及体外循环所伴发的病理生理变化在内的多因素相互作用的一个复杂过程•任何手术方式下通气策略的选择都要尽可能地与患儿的血流动力学状况相匹配以维持适宜的心输出量•心肺之间的相互作用是贯穿围术期调整的核心理念