消化道出血

上消化道出血四川省肿瘤医院普内科李达患者某某，男，46岁，2012年2月1日入院主诉：呕血三小时伴便血现病史：患者三小时前进食花生米后出现呕吐鲜红色血液2次，量约800ml，混有胃内容物及暗红色血块，呕吐后约30分钟出现解暗红色血便3次，量约300g，伴头昏，心慌，出虚汗，无黑矇及晕厥，家人急送我院急诊，途中未发生呕血及解血便。既往史：乙肝“小三阳”。个人史、婚姻史及家族史：久居扬州，无吸烟饮酒等不良嗜好，无冶游史。已婚，配偶体健。家族无特殊病史记载。查体：T：36℃，P：110次/分，R：20次/分，BP：80/50mmHg，神志清楚，检查合作。全身皮肤湿冷，无黄染，见肝掌，颈部多个蜘蛛痣。结膜苍白，巩膜无黄染，两侧胸廓对称，两肺呼吸音清，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，腹软，无压痛，肝脏未触及。脾脏增大，肋下5cm，移动性浊音（-）。这是什么病呢？初步诊断：1、上消化道出血2、失血性休克•消化道出血是指从食管到肛门的管道，包括胃、十二指肠、空肠、回肠、盲肠、结肠及直肠的某个或多个部位出血。分类根据出血量与速度分类•慢性隐性失血•慢性显性失血•急性大量失血分类数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，呕血，黑便，常伴急性循环衰竭，严重至急性失血性休克，危及病人生命，临床常见急症上消化道出血：出血部位在屈氏（Treitz）韧带以上。包括食管、胃、十二指肠、上段空肠以及胰管和胆管的出血。中消化道出血：出血部位在屈氏韧带以下至回盲部。包括下段空肠、回肠。下消化道出血：出血部位在回盲部以下。包括结肠、直肠和肛门。上消化道出血的常见病因1.消化性溃疡2.急性糜烂出血性胃炎3.食管胃底静脉曲张破裂4.胃癌发病概率消化性溃疡急性胃粘膜病变食管、胃底静脉曲张破裂胆道出血胃癌胰腺出血其他3%35%25%20%5.59.5•基本病理变化：消化道粘膜层或肌层糜烂、溃疡、肉芽组织增生坏死导致血管破裂出血。发病机制发病机制--各种类型的胃炎、食道炎、十二指肠炎可因反流的胆汁、胃酸、幽门螺杆菌等攻击因子损伤胃粘膜屏障，氢离子反流入粘膜层造成粘膜充血、水肿、坏死进而损伤毛细血管而出血。--消化性溃疡可因溃疡周围粘膜小血管破裂、或溃疡基底部血管及溃疡肉芽组织内血管破裂出血。--乙醇可因溶解胃粘膜上皮细胞的脂蛋白层，导致氢离子逆向弥散进入粘膜层，刺激肥大细胞释放组织胺，从而使毛细血管扩张及通透性增加，引起局部渗出与组织缺氧，形成糜烂。发病机制---非甾体抗炎药如阿斯匹林等除对粘膜的直接作用外，主要通过抑制前列腺素合成，削弱对胃粘膜的保护作用，引起粘膜损伤和粘膜下出血。--严重烧伤，颅脑损伤或脑血管意外、大手术后、败血症、休克等则往往是在应激状态下造成胃粘膜缺氧致粘膜急性糜烂坏死出血。发病机制---消化道肿瘤出血是因为肿瘤组织缺血性坏死造成肿瘤表面糜烂、溃疡使血管破裂。---肝硬化并食管胃底静脉破裂出血多因门静脉压力增高所致。发病机制---胆道结石、寄生虫合并胆道感染引起胆管粘膜炎症水肿、糜烂、溃疡是引起胆道出血的常见原因。---血液系统引起上消化道出血的原因往往是因为血小板数量减少，功能不全，凝血因子缺乏，使凝血机制障碍、或血管渗透性增高而出血。发病机制中消化道出血的常见病因1.肠血管畸形2.克罗恩病3.钩虫感染4.小肠肿瘤5.缺血性肠病6.肠系膜动脉栓塞下消化道出血的常见病因1.痔疮、肛裂2.肠息肉、结肠癌3.静脉曲张4.溃疡性结肠炎5.感染性肠炎全身性疾病1、血液病：白血病、血友病等2、尿毒症3、血管性疾病：血小板减少性紫癜4、结缔组织病：SLE5、急性感染：流行性出血热、钩体病等6、抗凝剂过量等临床表现常见症状（1）呕血和黑粪（2）血便和暗红色大便（3）失血性周围循环衰竭（4）贫血和血象变化（5）发热（6）氮质血症呕血与黑粪：特征性表现一般为：恶心→呕血→黑粪食管、胃出血：多为呕血和黑粪。但如出血量小，速度慢，亦可无呕血。十二指肠出血：多仅有黑粪。但如出血量大，速度快，亦可有呕血。呕血多呈咖啡色——暗红色——鲜红色血红素正铁血红素黑粪呈柏油样，粘稠而发亮血红蛋白的铁硫化铁胃酸肠内硫化物咖啡渣柏便油样血便和暗红色大便多为中或下消化道出血上消化道大出血时，大量血液涌入肠道。暗红色血便上、下消化道出血的鉴别鉴别点上消化道下消化道既往史溃疡肝胆等下腹痛包块等出血先兆上腹不适恶心中下腹不适欲排便出血方式呕血伴柏油便便血无呕血便血特点柏油便，稀或成型暗红与鲜红便稀无血块多不成型，血块失血性周围循环衰竭出血量达1500-2000ml总血量30%-50%机体代偿心率加快保证重要脏器供血循环血量1小时内得到改善，可无自觉症状或仅有皮肤苍白，头晕，心悸，出汗，恶心，口渴，黑朦或晕厥休克收缩压可正常或稍升高，脉压缩小注意血压波动，及时抢救，否则血压速降出血量＜800ml出血早期出血量＞800ml总血量20%休克面色苍白口唇发绀呼吸急促心率〉120次/分皮肤湿冷，呈灰白色或紫灰花斑，施压后经久不能恢复，体表静脉塌陷神志萎靡，烦躁不安；重者反应迟钝意识模糊血压收缩压〈80mmHg；脉压差〈25-30mmHg尿量少尿或无尿注意：出血后常有便意，上厕所时常发生晕厥。血象出血早期检查无明显变化，3-4h后组织液血液稀释才出现贫血改变。出血后24h内网织红细胞增高。出血停止后逐渐降至正常出血后2-5h白细胞增高，2-3d恢复正常，脾亢病人不增高贫血和血象变化血象急性出血：正细胞色素性贫血慢性出血：小细胞低色素性贫血贫血和血象变化多数病人大量出血后24h内出现发热，一般不超过38.5℃，可持续3-5天与血容量减少引起体温调节中枢障碍有关★注意排除感染引起的发热发热肠源性，肾前性，肾性氮质血症上消化道大量出血后，肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度升高，数小时上升，月24-48h达高峰，3-4天恢复。如持续增高，血容量基本纠正且出血前肾功能正常，提示继续出血或再次出血。•开始可感到疲乏—精神萎靡—烦躁—反应迟钝—谵妄—模糊—嗜睡—昏迷•皮肤苍白、湿冷•心率快、心音低钝，心尖部可有收缩期吹风样杂音•剑突下可有压痛、肠鸣音亢进•右上腹压痛+黄疸+腹水征—注意肝胆体征诊断思路是上消化道出血吗出了多少血?出血停止了吗?什么原因引起的出血?一、确定消化道出血•大量出血的早期识别–头晕、心慌、出冷汗–呕血与黑粪–无呕血、黑粪时的其它表现–与咯血、深色大便的鉴别•注意询问有无慢性上腹痛的病史、消化道出血史、肝胆疾病史、服用阿司匹林、NSAIDs、肾上腺皮质激素等药物史及酗酒史等。下列情况可误诊为上消化道出血：•某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管•服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。•少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血.咯血与呕血鉴别咯血呕血病史出血方式出血前症状血内混合物颜色血液反应黑便支扩、肺TB、心脏病溃疡、肝硬化咳出呕出喉痒、咳嗽、胸闷恶心、呕吐、上腹痛气泡、痰食物、胃液鲜红暗红、咖啡色碱性酸性无（咽下后有）有上消化道or下消化道？呕血上消化道黑便上消化道高位小肠或右半结肠血便下消化道上消化道短期、大量出血•内镜检查是确诊的可靠方法。•一旦患者血流动力学稳定,尽早在出血后24～48h内进行，并备好止血药物和器械。•见有食管或胃曲张静脉出血或是发现粗大曲张静脉和胃内血液而无其他可以识别的出血原因时，EGVB诊断即可成立。•内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，ANVUGIB诊断则可确立。内镜检查内镜检查禁忌者：HR120bpm,SBP90mmHg或较基础SBP降低30mmHg、Hb50g/L等，应先纠正。二、出了多少血？出血严重程度周围循环状态出血量的估计•出血量＞5ml大便潜血实验（+）•出血量＞50ml黑粪•出血量＞250ml呕血•出血量＞500ml柏油样便•出血量﹤400ml无症状•出血量﹥500ml头晕\乏力\心悸\BP↓•出血量﹥1000ml周围循环衰竭失血量估计心率(次/min)收缩压(mmHg)休克指数失血量(%)701400.501001001.030120801.530-50140702.050-70上消化道出血病情严重程度分级分级失血量血压脉搏(bpm)Hb（g/l）症状轻度500ml基本正常正常无变化头昏中度500-1000下降10070-100晕厥、口渴、少尿重度1500SBP8012070肢冷、少尿、意识模糊失血性周围循环衰竭（血压迅速下降）上消化道大出血如果抢救不及时失血性周围循环衰竭休克、死亡依据呕血和黑便的量估计失血量常不可靠，应根据血容量减少所致循环改变来判断。卧位→坐位BP下降＞15-20mmHgHR上升＞10次/分SBP＜90mmHgHR＞120次/分面色苍白、烦躁不安四肢湿冷、神志不清休克血容量不足三、出血停止了吗？出血是否停止的判定•下胃管或三腔管对幽门以上判定可靠•治疗后循环功能改善，意识模糊→清醒，体力渐恢复出血已停止二次评估临床上出现下列情况考虑有活动性出血呕血或黑便次数增多，或伴有肠鸣音活跃经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高1234根据临床表现初步估计病因和部位•伴腹痛返酸、出血后痛缓或消失—溃疡？•伴黄疸、腹水、腹壁V曲张—肝硬化-V？•伴右上腹绞痛、黄疸、胆囊肿大—胆道？•伴吞咽困难----返流性食管炎、食管癌？•伴出血倾向----血液病？肝病？尿毒症？•中年以上、上腹痛、厌食消瘦---胃癌？•如鲜血在排便后滴下，且与粪便不相混杂者多见于内痔、肛裂或直肠息肉；•中等量以上便血多见于肠系膜及门静脉血栓形成、急性出血性坏死性肠炎、回肠结肠憩室和缺血性结肠炎，甚至上消化道病变出血也可表现为大量便血，•血与粪便相混杂，伴有粘液者，应考虑结肠癌、结肠息肉病、慢性溃疡性结肠炎；•粪便呈脓血样或血便伴有粘液和脓液，应考虑菌痢、结肠血吸虫病、慢性结肠炎、结肠结核等；•便血伴有剧烈腹痛，甚至出现休克现象，应考虑肠系膜血管栓塞、出血性坏死性肠炎、缺血性结肠炎、肠套叠等；•便血伴有腹部肿块者，应考虑结肠癌、肠套叠等。•便血伴有皮肤或其他器官出血征象者，要注意血液系统疾病、急性感染性疾病、重症肝病、尿毒症、维生素Ｃ缺乏症等情况。特殊检查•(一)内镜检查•(二）X线钡剂造影•（三）选择性血管造影•（四）手术探查(一)胃镜和肠镜•1．目的：内镜检查有助于明确：①出血原因；②评估预后；③进行内镜治疗。•2．时机：主张急诊检查(出血24-48小时内)。可使诊断准确率达95％。若延误时间，一些浅表性粘膜损害部分或全部修复，从而使诊断的阳性率大大下降。处于失血性休克的病人，应首先补充血容量，待血压有所平稳后做胃镜较为安全。(一)内镜检查•3．准备：空腹4小时以上，一般不需要特别准备，但若出血过多、估计血块会影响观察时，可用冰水洗胃后进行检查。•4．记录：注意病灶有无活动出血，出血状态，喷血还是渗血，有否显露血管等，食管溃疡食管炎食管异物损伤食管癌胃溃疡十二指肠降部溃疡出血胃癌出血胃息肉胃平滑肌瘤十二指肠炎钩虫病食管静脉曲张胃底静脉曲张门脉高压性胃病(二)胶囊内镜•1．适用于：小肠出血。•2．时机：出血活动期或静止期均可，阳性率60-70%。(三)X线钡剂造影•X线钡剂检查仅适用于出血已停止和病情稳定的患者，其对急性消化道出血病因诊断的阳性率不高。(四)选择性动脉造影•消化道出血经内镜检查未能发现病变时，可做选择性动脉造影。若造影剂外渗，能显示出血部位，提示出血速度至少在0.5～1.0ml/min(750～1500ml/d)。对于十二指肠和小肠的血管畸形、平滑肌瘤等有较高的诊断价值。造影时可通过导管滴注血管收缩剂或注入人工栓子止血。一般选择肠系膜上动脉及腹腔动脉造影。禁忌证是碘过敏或肾功能衰竭等(五)手术探查•适用于：各种检查不能平