经方之路——学习中医的良好路径

经方之路——学习中医的良好路径北京市中西医结合医院冯学功何处寻找中医的春天？人间四月芳菲尽，山寺桃花始盛开。长恨春归无觅处，不知转入此中来。何谓经方？•《汉书·艺文志》：“方技略”：“经方十一家，二百七十四卷。经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辨五苦六辛，致水火之齐，以通闭结，反之于平。”《金匮要略心典·徐序》：“惟仲景则独祖经方而集其大成。……惟此两书，真所谓经方之祖。”•《辞海》：“经方，中医学名词，古代方书的统称，后世称汉张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》等书中的方剂为经方，与宋元以后的时方相对而言。”《中医大辞典》：“汉以前的方剂称经方。其说有三：①后汉，班固的《汉书·艺文志》医家类记载经方十一家，这是指汉以前的临床著作。②指《素问》、《灵枢》和《伤寒论》、《金匮要略》的方剂。③专指《伤寒论》、《金匮要略》所记载的方剂。一般所说的经方，多指第三说”。现代医家话经方•冯世纶：经方，是以方证理论治病的医药学体系。其代表著作是《神农本草经》《汤液经法》《伤寒论》。所谓方证理论是指方药组成和适应证以八纲六经为主要理论，求得方证对应治愈疾病的理论。•黄煌：“经方是中医经典配方的简称，是数千年临床经验的结晶，是中医得以延续至今的临床技术的核心。”•历代的名方都是经方。我们的观点•经方是指《伤寒论》、《金匮要略》中所记载的方剂（经验方——经典方——经方）•经方概念的不同认识，其实是对经方背后理论体系的不同认识所造成的•搁置争议，共同开发传承经方成就梦想《中国中医药报》2013年8月15日经方特点之一——药简价廉药味在7味以下的占近90%5味以下的占总数的70%•1味的有14首•2味的有38首•3味的有48首•4味的有41首•5味的有37首•6味的有21首•7味的有25首•8味及8味以上仅28首《伤寒论》113方，《金匮要略》262方，除去重复，共计178方，用药151味。“三倍”的启示•经方汤剂平均用药（4.81±2.28）味/方•当今处方平均用药（15.52±4.16）味/方•当今处方药味数基本上是经方用药的3倍左右。一张56味药的处方•一老夫人，多年抑郁，失眠，口渴，忽冷忽热大汗，冷起来需盖棉被。请名医治疗，处方药物渐达56味，治疗3个月不效。处以经方柴胡桂枝干姜汤显效。近日我于门诊见到二张中医专家的方子，一张是治疗男子不育症、10剂3500多元，另一张是治疗慢性前列腺炎、2700多元也是10剂；均是写得满满的、二、三十味中草药，而且超过常规量2－3倍应用。看了这二张处方，真是令人触目惊心、手里沉甸甸的……•严重浪费药源•增加经济负担•戕伐身心健康•糟踏中医形象•悖逆仁慈恻隐•王劲松《健康报》2012-7-4中药大处方何时了？近来，不少市民抱怨“吃不起中药了”，一疗程动辄数百甚至千元，中药变成了贵族药。究竟什么原因导致了吃中药越来越贵？记者调查后发现，近期中草药价格上涨是一方面原因，但更主要的原因则是中药“大处方”。不少中医诊所和药店坐堂医被利益驱使，药方越开越大，更是偏爱开名贵中药。——2011年06月19日《京华时报》中药变成贵族药的担忧经方特点之二——配伍严谨•桂枝汤方桂枝三两（去皮）芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）•桂枝汤——太阳表虚证•桂枝加芍药汤——太阴病腹满时痛•桂枝去芍药汤——太阳病，下之后，脉促胸满•桂枝加葛根汤——治疗太阳中风兼经气不利•桂枝加附子汤——治疗阳虚不固漏汗堆砌药物仅仅是个别现象吗？•头痛——天麻、川芎、白芷、蔓荆子…•纳呆——神曲、麦芽、山楂、鸡内金…•腰痛——杜仲、牛膝、寄生…•高血压——天麻钩藤饮•偏瘫——补阳还五汤•肾虚………经方特点之三——保胃气•桂枝汤方•桂枝三两（去皮）芍药三两甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）•上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已，须臾啜热稀粥一升余，以助药力。•白虎汤方•知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合•上四味，以水一斗，煮米熟，汤成去滓，温服一升，日三服。保胃气给我们的启示——如何养阴•29、伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦燥，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。……。•168、伤寒若吐若下后，七八日不解，热结在里，表里俱热，时时恶风，大渴，舌上干燥而烦，欲饮水数升者，白虎加人参汤主之。•火神派——“病在阴者，扶阳抑阴；病在阳者，用阳化阴”经方特点之四——将息有法•桂枝汤煎服法及禁忌•“上五味，口父咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓。适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力。温覆令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽；若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。经方特点之五——功效卓著•张元素：“仲景药为万世法，号群方之祖，治杂病若神。”•岳美中——非经方不能治大病效如桴鼓我们的实践•头晕多日，小柴胡汤获效•顽固腹胀1年，温经汤获效•慢性胃炎病史4年，常胃胀，伴嗳气，口干舌燥，需睡前放一节甘蔗在床边，夜间起床吃甘蔗数口后口干好转。小柴胡汤加枳实缓解。经方在灾区飘香——《中国中医药报》2009年12月2日经方给了我……经方给了我自信经方给了我自尊经方给了我幸福经方给了我未来经方——中医的核心技术•中医的核心技术——伤寒杂病论•伤寒杂病论的核心技术——经方•麻黄汤：麻黄三两、桂枝二两、甘草一两（炙）、杏仁七十个，上四味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息。•十枣汤：芫花、甘遂、大戟，上三味等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人半钱，温服之，平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。•《伤寒论》113方用生姜者37首，用大枣者40首，生姜大枣同用者33首。经方特点之六——安全性高经方特点之七——方证对应•方证对应是对号入座•方证对应是少数派•古方不能治今病•经方人全新的感受与喜悦•……•方即方剂，证，即证候，证候以方剂命名，就是方证。•方证是临床应用某一方剂的证据或指征，是方剂的主治病证。•方证对应，又名方证相应，是指方剂的主治病证与患者所表现出来的主要病症或病机之间存在着契合对应关系。处方应是经方、名方、验方。何谓方证对应？•第13条：太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。•第34条：太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。•第317条：病皆与方相应者，乃服之。•第16条：观其脉证，知犯何逆，随证治之。•病下系证，证下系方，方随证立，方证一体，证以方名，有是证必用是方。•方证对应——《伤寒论》的灵魂方证对应来自何处？徐灵胎《金匮要略心典·徐序》：“仲景之方，犹百钧之弩也。如其中的，一举贯革，如不中的，弓劲矢疾，去的弥远。”“方证对应”中证的内涵是什么？•主症或证候要素或特异性症状或症候群•体征，含腹诊、体貌特征等•病机•……证的内涵—主症、症候群•《伤寒论》第13条“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”•《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之。”经方治喘效快捷，方证辨识是关键——《中国中医药报》2009年11月25日喘证目胀如脱—越婢加半夏汤获奇效喘证目胀如脱案—冯世纶医案患者倪某某，男，60岁。2009年2月23号初诊。咳喘反复发作3年，复发3天。患者于3年前患咳喘，被诊为支气管哮喘，用西药解痉平喘后缓解。此后反复发作，用平喘药均有效。3天前咳喘又发，不能平卧，先后在多家医院用中西药物治疗，咳喘不能缓解。刻诊：喘咳重，咳甚则少腹拘挛疼痛，咯痰少，或见少量白黏痰，目胀头痛，口干苦多饮，大便日三行，能成形，小便调。舌淡红，苔白微剥，脉弦细。有银屑病病史50年。六经辨证为外邪里饮化热，证为太阳太阴阳明合病，属越婢加半夏汤加味。服药后45分钟喘憋大减，能平卧，不需吸氧。继续服药6剂，喘憋完全缓解，遂停药。•《伤寒论》第13条：“伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石鞕者，大陷胸汤主之。”•《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。证的内涵—腹诊、体貌特征•伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。（177）•太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。（125）•少阴病,下利便脓血者,桃花汤主之。（306）•《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》“黄疸病，茵陈五苓散主之”。•《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》:“吐血不止者,柏叶汤主之”。证的内涵—病机我们的思考•我们目前的诊疗模式是什么？•方证对应与辨证论治有何不同？•经方就一定比时方好吗？•经方与时方之间如何贯通？•经方的不足是什么？•经方好为什么会成为少数派？•我们对经方的感觉为什么是似曾相识？•学习中医的良好路径是什么？以脏腑辨证为主体的辨证论治诊疗模式是目前中医界的主流辨证论治的概念：“所谓辩证，就是将四诊所收集的资料、症状、体征，通过分析综合，辨清疾病的原因、性质、部位和邪正之间的关系，概括、判断为某个证；论治，则是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。”——《中医基础理论教材.第六版》方证对应与辨证论治的不同之处•强调方剂与临床病证的对应关系•忽略辨证的过程，注重主证的识别•选方过程即是病证与方剂间的搜索匹配方证对应的显著特征•诊治一体•药人一体•即诊即治•方证是方剂所对应的较为固定的症状体征，相对具有一定的客观性和确定性。辨证论治的结果是主观思辨的结论,存在一证多义、一证多方特征，具有抽象性和不确定性。•方证对应以方证为治疗用药靶点。辨证论治以病机为治疗用药靶点。方证对应与辨证论治的不同之处•方证对应侧重于辨具体方剂所对应的方证，如麻黄汤证、大青龙汤证；辨证论治侧重于辨病机层次的证，如脾气虚、心阴虚等。•病机辨证在辨证论治过程中居首位，而方证对应则不然。方证对应与辨证论治的不同之处中医诊断：病名加证型•掌握了辨证论治的理论和方法就可以开方，但不一定有效。•方证对应良好则一定有效甚至效如桴鼓。方证对应与辨证论治的不同之处清晰与模糊之间•经方治病路径一定是清楚明白的。•时方治病则在最后一环容易迷失方向。应对疾病复杂性的不同方式•经方通过合方应对疾病的复杂性，规范性较好。•时方通过加减应对疾病的复杂性，容易产生混乱。•方证对应在先，辨证论治在后•辨证论治——最早始见于清代(1829年)章楠所著《医门棒喝》方证对应与辨证论治的辈份关系仲景学说的定位方证对应方证辨证方证学研究以方应证、方证间关系以及方证的本质、属性、内涵、外延等相关知识的学问。Brunnstrom偏瘫恢复六阶段的启示ⅠⅡ偏瘫完全瘫痪完全恢复正常治疗的目标康复过程的歧途ⅤⅢⅣⅥ诊四因病病证方药方证相应的目标方证不符的歧途方处机病法治则治物药时方——难以回到原点的诊疗模式诊四群候症或状症性异特病证方药方证相应的目标方证不符的歧途方处经六纲八经方——容易回到原点的诊疗模式征体或质体•经方的不足是什么？•经方与时方如何贯通？•经方好为什么是少数派？不能回避的问题对经方似曾相识的根源——路径•六经八纲方证派•体质方证对应派•方证对应派•六经脏腑经络派•……易学易用的路径析八纲方证对应（抓主症，对号入座）审方证辨六经学习中医的路径不同结果迥然有异•院校培养——六十岁才入门的感叹•师承