心脏骤停后综合征的应对策略62页PPT

心脏骤停及心肺复苏心脏骤停后综合征2020/6/202Elijah将自己压在小孩身上三次后使孩子苏醒过来公元175年出现的风箱通气，指出风箱通气可引起肺扩张。复苏=通气（圣经时代）2020/6/203马背复苏受难者俯趴在马背上，在马跑动时，受难者的胸部得到周期性的按压酒桶复苏酒桶滚动时，淹溺受难者的胸部被动的受压和舒张而引起通气，同时也巧合地产生胸部按压4电除颤时代（1960s之前）•1899年，Prevost和Battelli发现低电压的交流电可诱发室颤，而高电压的交流电能终止室颤•1940年，Wiggers用动物实验证实交流电能除颤有效•1947年，ClaudeBeck成功的在病人身上进行了除颤•1962年，Lown等证实直流电比交流电除颤更安全5现代心肺复苏（1960s以后）•Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude建立了心肺复苏的假说：“胸外按压不仅能够产生血压而且有助于血流和自主循环的恢复”•1960年他们明确宣布心肺复苏的措施包括通气、胸外按压和电除颤6心肺复苏会议的里程碑•1966年-国际复苏联盟(ILCOR)首次召开会议，制定CPR&ECC标准•2000年-ILCOR主办第一次大型会议，制定CPR&ECC国际指南•2019年-心肺复苏和心血管急救科学治疗推荐意见国际共识美国心脏学会心肺复苏和与心血管急救指南•2019年10月-来自国际复苏联盟(ILCOR)及美国心脏学会(AHA)等的专家就当前对心脏骤停后综合征已有的研究成果和治疗达成共识并发表联合声明•2019年1月-2月-ILCOR和AHA召开2019心肺复苏指南暨心血管急救（ECC）国际科学共识推荐会，着手制订2019年国际心肺复苏指南,预定于2019年10月正式出台美国心脏协会2019年《心肺复苏指南》制定进程8尽早开始—生存的第一环节•是指将接受过培训的人员和适当的装备迅速地带到受难者身边•如病人无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看作无效呼吸），应开始CPR•包括循环衰竭的识别、决定呼叫、呼叫和派送•公众良好的教育和有效的急诊通讯系统可以强化这一环节9尽早心肺复苏—重要的第二环节•旁观者心肺复苏（bystanderCPR）可以使室颤患者心脏有效挽救的时间延长10－12分钟•在基本救助人员（包括警察、保安人员、消防队员等）到达之前，基础心肺复苏足以维持生命•基础生命支持是通向除颤的桥梁10尽早除颤—最关键的第三环节•自动体外除颤器的出现使得非专业人员能安全地除颤•基本救助人员（包括警察、保安人员、消防队员等）要比EMS的一线人员提前数分钟到达现场•为了缩短开始除颤的时间，应该是基本救助人员而不应该是医护人员开始除颤11尽早高级生命支持—最后的一个环节•训练有素和装备齐全的工作小组在救护车或其他交通工具上进行尽早的干预治疗•工作小组成员包括：医生、护士、其他卫生人员以及接受过培训的院前急救人员•呼吁临床医师和社区急救医护人员加强对心脏骤停后早期的关注，建议制定科学、严谨的早期临床干预措施及预后判定标准。2020/6/2012TIMEISLIFE!13DCBA开放气道--Airway1、复苏者应用仰头举颏开放气道。手指抠挖法仅适用于在咽喉部看见实物，怀疑气道阻塞的无意识病人2、胸部推击、背部捶击、腹部推击对有意识的成人和1岁以上的儿童缓解FBAO是有效14DCBA人工呼吸--Breathing1、口对鼻，口，气道造瘘通气，2、设置潮气量和通气频率；15DCBA胸部按压--Compression•手的位置在胸骨下1/3按压比在胸骨中部按压能产生更高的血压，利侧手与胸骨接触可提高按压效果•按压频率增加胸部按压频率可提高生存率，推荐减少胸部按压中断的发生，达100次/分或120次/分，至少不能低于70次/分。•按压时胸壁回弹两项临床实验表明，使用阻抗临界装置和完全胸壁回弹技术可使ROSC、存活入住急诊科和ICU的患者增加162019心肺复苏指南暨专家共识推荐：按压深度：欧洲复苏学会（ERC）/AHA推荐，对成人心脏骤停患者的按压深度应为4~5cm，临床研究表明，按压深度达4cm即可提高除颤成功率及恢复自主循环（ROSC）动物研究显示，当按压深度从4cm增加至5cm时，冠脉灌注压（CPP）可从7mmHg升至14mmHg，但却不改善心肌血供。推荐对成人和儿童的按压深度不同，成人为5cm，儿童为4cm。AMSA技术用于除颤治疗有望能在2019年的心肺复苏指南中得以推荐•Weil心脏医学研究院近年对于VF波形的分析研究取得突破性进展•组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积(AMSA)技术,根据VF波形分析决定优先除颤、还是先行CPR后再除颤•整合AMSA技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已进入临床试验阶段•AMSA分析表明当前的VF波形已达到除颤阈值,将提示医务人员给予除颤•否则,不考虑除颤,继续给予CPR18DCBA电除颤--Defibrillation2019的CPR指南推荐使用150~200J除颤2019指南则推荐使用低能双向波除颤，即先使用低能量120J，再依次递增为150J、170J，最后达最高能量。与单向波除颤相比，双向波除颤可以改善短期预后，但不改善存活率；与多次除颤相比，单次除颤较佳，并推荐低能量除颤。除颤时间与抢救成功率时间（分）成功率（%）-----------------------院前急救人员12.4消防队员9.6警察6.58赌场人员37.4------------------------19一线复苏药物肾上腺素阿托品血管加压素胺碘酮二线复苏药物利多卡因镁制剂碳酸氢钠二线复苏药物指CPR已获初步成果时或ALS阶段所应用的药物。20心脏骤停后综合征的死亡率—2019年国际复苏联盟(ILCOR)及美国心脏学会(AHA)等的专家就当前对心脏骤停后综合征已有的研究成果和治疗达成共识并发表联合声明认为与多方因素有关1.人选人群的组成、种族差异明显；2.用于统计死亡率的分子和分母的标准不相同，例如有些研究将自主循环恢复时间定义为持续30秒，有些定义为20分钟，直接影响死亡率的计算；3.复苏的地点可能会对患者自主循环的恢复产生影响，越早接受专业的复苏治疗，自主循环恢复的可能性越大；4.缺血后代谢产物对脑等多脏器功能可产生影响，也会对长期预后和生存率产生影响。5.院内死亡率还受到复苏和放弃治疗的时间的影响；无论如何，过去50年内心脏骤停恢复自主循环后患者的院内死亡率无明显下降。In-hospitalmortalityin13,263survivorsofout-of-hospitalcardiacarrestinCanada.AmHeartJ.2019Apr;159(4):577-583.e1加拿大一项研究复苏后综合症无论是在院外现场还是院内，心脏骤停后的治疗必须争分夺秒、有条不紊。最好配备一支训练有素的专业抢救队伍，能最大限度利用周围所有的资源，并能对不同严重程度猝死进行治疗。治疗中应着重于尽早逆转复苏后综合症的病理生理学表现:缺血及恢复自主循环后的再灌注损伤是导致多脏器功能障碍是主要原因，主要病理生理改变包括心脏骤停后脑损伤、心肌功能异常、系统性缺血／再灌注反应及并发疾病等。复苏后综合症的治疗（Treatment）具体措施•监测•改善血流动力学•氧疗•通气•循环支持•急性冠脉综合征亚低温治疗镇静剂预防癫痫发作感染肾功能衰竭控制血糖一、监测监测重点呼吸呼吸机参数血氧饱和度动脉血气中枢神经BIS循环PICCO呼吸功能监测指标通气功能监测（潮气量、每分通气量）呼吸动力监测（气道阻力、顺应性）换气功能监测(P（A-a)O2）动脉血气监测循环监测---脉波指示剂连续心排血量监测（PICCO）参数正常值单位CI3.0-5.0L/min/m2EVLW3.0-7.0ml/kgCFI4.5-6.5l/minHR60-90b/minCVP2-10mmHgMAP70-90mmHgSVRI1200-2000dyn.sec.cm-5.m2SVI40-60ml/m2SVV≤10%PiCCO技术的临床应用——诊断治疗树全心舒张末容积或胸腔内血容积血管外肺水每搏量变异中枢神经系统监测--脑电双频指数监测（BIS）BIS是脑电双频谱，一种数字量化的脑电，其值从0～100.能准确反映大脑皮质功能状况及麻醉药效应，被公认为是评估意识状态、镇静深度最敏感、准确的客观指标。二、氧疗和通气氧疗：应避免过度吸氧所致的高氧血症，尤其在猝死后复苏的早期。通过调整吸入氧浓度(FIO2)将血氧饱和度维持于94％~96％。通气：大量证据表明高通气能产生气道压力，引起颅内压力增加，导致脑血流减少，加重脑缺血。所以应监测动脉血气维持正常碳酸血症，潮气量至≥6mL/kg。心脏骤停后心肺复苏患者PaO2≥300mmHg死亡风险高AssociationBetweenArterialHyperoxiaFollowingResuscitationFromCardiacArrestandIn-HospitalMortalityJAMA.2019;303(21):2165-2171三、血流动力学的优化和循环支持1.尽早改善血流动力学：※平均动脉压应维持于65mmHg～100mmHg，※中心静脉压应维持五8mmHg～12mmHg。※混合静脉血氧饱和度70％，※每小时尿量1mL／Kg体重，※血乳酸水平不应高于正常水平※血红蛋白浓度的研究报告建议是9~10g/dL2.循环支持复苏后血流动力学不稳主要表现为发生心律失常、低血压及低心输出量。◎心律失常---药物、起搏器或植入ICD治疗。◎低血压、低心输出量---补液收缩性药物及血管升压药机械循环辅助装置3.体外膜肺氧合治疗（ECMO）•冠心病患者在CPR后常发生顽固性、恶性心律失常,心脏的血液供应未改善，扩大心脏骤停患者的“救治窗口”---即在ECMO的支持下对急性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置入术；只是一种短期生命支持的方法主动脉球囊反搏（IABP）体外膜式氧合系统（ECMO）4.急性冠脉综合征（ACS）的治疗若患者出现ST-T抬高的心肌梗死的心电图表现应立即进行冠脉造影检查，必要时PCI治疗。心脏骤停后心肌梗死的发生率很高，因此所有疑似ACS的患者均应作造影检查若无法进行PCI，应严格按照ACS的标准立即溶栓治疗。欧洲正在进行一项临床治疗研究主动的治疗•对发生心跳骤停的患者,无论是否复苏成功,还是正在进行复苏•首先送人心导管室进行PCI治疗•研究结果表明血管再通治疗显著改善心跳骤停患者的预后•证实积极主动的治疗较传统消极治疗方法能显著改善患者预后。四、抗感染治疗因吸痰或者机械通气而导致的肺炎很可能是心脏骤停后昏迷患者最重要的并发症，院外心脏骤停患者的肺炎发生率会达到50%，与其他插管的危重病患者相比，心脏骤停后患者插管第一个48小时内发生肺炎的危险性显著增加。心目中的理想治疗方案：----及时起效，降低死亡率----缩短总疗程，降低花费----减少继发感染和细菌耐药的出现43１.呼吸机相关性肺炎(VAP)位居首位铜绿假单胞菌和不动杆菌--临床最常见的两类非发酵菌２.心脏骤停后综合征的感染规律早期中期晚期135101520链球菌流感杆菌金葡菌MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌，真菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数可能病原体推荐抗菌药物**AJRCCM2019；171：388４.感染经验性治疗的抗生素选择MDR铜绿（PA）产ESBL肺克不动杆菌抗PA头孢（CEF、CTD），或抗PA碳青霉烯类，或β-lact/酶抑制剂（P/T）+抗PA-FQs（环丙、左氧），或AMG（阿米卡星、庆大、妥布）MRSA利奈唑烷或万古军团菌MAL或FQs卫生部48号令解读--特殊使用的抗菌药物第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南酰胺类抗菌药物：替加环素；糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲基万古