国家基本公共卫生高血压糖尿病随访表填写参考

精品文档.高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）110-130/65-80110-130/65-80110-130/65-80110-130/65-80体重（kg)／／／／体质指数正常要小于24，在这里不要求一下就变为正常心率60-100其他生活方式指导日吸烟量（支）0000日饮酒量（两）0000运动每周锻炼至少5次，每次锻炼时间不少于30分钟。摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称吲达帕胺片(寿比山)非洛地平缓释片(波依定)依那普利片氯沙坦片用法用量每日1次每次1.25-2.5mg每日1次每次5-10mg每日1-2次每次10-20mg每日1次每次50-100mg每片剂量2.5mg2.5mg5mg50mg转诊原因机构及科别下次随访日期控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。精品文档.2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期随访方式全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭全要填成门诊或家庭症状1无症状2多饮3多食4多尿5视力模糊6感染7手脚麻木8下肢浮肿9体重明显下降□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他其他其他其他体征血压（mmHg）有糖尿病的血压要控制在130/80以下体重（kg）////体质指数////足背动脉搏动要填成2触及其他生活方式指导日吸烟量/支/支/支/支日饮酒量/两/两/两/两运动每周锻炼至少5次，每次锻炼时间不少于30分钟。主食（克/天）////心理调整1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵医行为1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□1良好2一般3差□辅助检查空腹血糖值公共卫生规范当中的血糖控制满意指的是血糖小于7.0mmol/L其他检查*糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日糖化血红蛋白％检查日期：月日服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无2有□1无2有□1无2有□1无2有□低血糖反应1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□1无2偶尔3频繁□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称阿卡波糖（拜糖平）瑞格列奈片（诺和龙）格列齐特缓释片（达美康）格列喹酮片（糖适平）用法用量每日3次每次100或150mg每日3次每次1-4mg每日1次每次30-120mg每日1-2次每次30-60mg每片剂量50mg1mg30mg30mg胰岛素种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：种类：用法和用量：下次随访日期控制满意的三个月随访一次；控制不满意的，两周内就要随访一次。