刘武胜社区获得性肺炎PBL教学案例

社区获得性肺炎PBL教学案例新余市人民医院呼吸内科刘武胜病例•万某某，男性，42岁，主诉：畏寒、发热1天。患者1天前受凉淋雨后出现畏寒，发热，体温最高达39.3℃，自服用感冒灵后，症状未缓解，伴有少量咳嗽，咳痰，乏力，纳差，今至我院门诊就诊。•查体：T39.1℃，P106次/分，R20次/分，BP133/67mmHg。神志清楚，急性病容,表情自如,自动体位。皮肤无黄染、皮疹。未触及明显肿大浅表淋巴结。球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。口唇、肢端无发绀。胸廓对称，双肺语颤一致，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，左下肺闻及少许湿啰音。•辅助检查：血常规：白细胞数目18.5X109/L，中性粒细胞数目13.6X109/L，中性粒细胞比率73.5%；胸片示：左下肺感染。问题：•1、该患者诊断什么？•2、诊断依据及鉴别诊断？•3、社区获得性肺炎常见病原体有哪些？•4、重症肺炎诊断标准？•5、该病如何治疗，抗生素如何选择？•6、社区获得性肺炎的转诊指征是什么？诊断：•社区获得性肺炎非重症诊断依据：•中青年男性，42岁，有畏寒、发热、咳嗽、咳痰症状。•查体：T39.1℃，两肺呼吸音清，左下肺闻及少许湿啰音。•辅助检查：血常规：白细胞数目18.5X109/L，中性粒细胞数目13.6X109/L，中性粒细胞比率73.5%；胸部CT示：左下肺感染。鉴别诊断•1、肺结核：肺结核多有全身中毒症状，如午后低热，盗汗，疲乏无力，体重减轻等，胸片见病变多在肺尖或者锁骨上下，密度不均，消散缓慢，可有空洞或者肺内播散，痰可找到结核分枝杆菌，一般抗菌无效。•2、肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝，血白细胞一般不高，痰中发现癌细胞可有确诊。•3、急性肺脓肿：早就可有表现和肺炎链球菌肺炎相似。但是随着病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿特征。胸片见脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。肺炎分类•CAP（CommunityAcquiredPneumonia）:社区获得性肺炎•HAP（HospitalAcquiredPneumonia）:医院获得性肺炎•HCAP（Healthcare-associatedPneumonia）：医疗相关性肺炎社区获得性肺炎（CommunityAcquiredPneumonia,CAP）社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。CAP的诊断依据1、新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，出现脓痰，伴或不伴胸痛。2、发热3、肺实变体征或湿罗音4、WBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移5、胸部X线检查显示片状，斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液14项中任一项加第5项，并除外其他肺部疾病，可确定诊断。中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655CAP的诊断依据CAP常见病原菌肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌（肺炎三兄弟）肺炎支原体、衣原体、嗜肺军团菌（肺炎三姐妹）病毒我国CAP流调——刘又宁，陈民钧等刘又宁，陈民钧等中华结核和呼吸杂志2006;(29)1:3-8我国CAP流调——何礼贤等00.050.10.150.20.250.30.350.40.45肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌未知HeLixian,HuBijie,etal.2005.UnpublisheddataCAP的病原学诊断痰细菌学检查采集：抗菌药治疗前，漱口、深咳、留脓痰，3%高渗盐水雾吸导痰。送检：尽量在0.5h内送检，最长不得2h接种：镜检筛选合格标本：鳞状上皮10/低倍,多核WBC25/低倍,或二者比例1:2.5琼脂平板和巧克力平板，4区划线法接种半定量培养细胞学筛选标本合格标本应是从下呼吸道咳出的痰，内含颊部鳞状上皮细胞少，而白细胞较多不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本，含鳞状上皮细胞多，而白细胞少IIIIIII检测结果判断（1）确定•血、胸液培养出相同病原菌；•经BF或人工气道吸出物，＋＋，或≥105cfu/ml或BALF标本，+—++，≥104cfu/ml；或防污染毛刷，+，≥103cfu/ml•血清肺炎支原体，肺炎衣原体及军团菌血清抗体4倍升高，同时肺炎支原体抗体≥1：64，肺炎支原体抗体≥1：32，军团菌抗体≥1：320•呼吸道标本培养出非典型病原体•军团菌抗体I型尿抗原检测（酶联免疫）阳性•流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体呈4倍可4倍以上变化•肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析）阳性中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655检测结果判断（2）有意义•合格痰标本优势菌中度以上生长（≥＋＋＋）•或少量生长，但涂片镜检一致（肺链、流杆、卡莫）•入院三天内多次培养到相同细菌•肺炎衣原体抗体IgG≥1：512，或IgM≥1:16(微量免疫荧光法）•军团菌抗体试管凝集试验抗体滴度≥1：320，或间接免疫荧光法IgG≥1：1024无意义培养上呼吸道正常菌群如：草绿链，非致病奈瑟菌，类白喉杆菌培养为多种少量生长菌（+—++）中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655不同采样方法对结果的影响传统的临床微生物学检测方法(CM)约50%(54/109)的病例结果阳性，55例阴性经胸壁细针抽吸活检标本培养:44%(22/54)CM检测阳性病例的病原体获得证实;65%(36/55)CM检测阴性病例分离出病原体在CM检测阴性的55例中,32.8%（18/55）检出了肺炎链球菌肺炎链球菌—不明原因CAP首要病原菌?AmJMed1999;106:385不同病原体的检查方法特定细菌感染的危险因素特定状态下的病原体总的趋势•非典型病原体尤其是肺炎支原体感染在我国CAP中占据重要地位，已成为首位致病原•肺炎链球菌和流感嗜血杆菌仍为常见的致病菌•混合感染较常见，以细菌合并非典型病原体感染为最常见重症肺炎（我国标准）意识障碍呼吸增速≥30次/minPaO2＜60mmHg,PaO2/FiO2＜250,需行机械通气治疗双侧或多叶肺炎，或入院48h内病变扩大50%以上收缩压BP≤90mmHg脓毒性休克少尿＜20ml/h（或80ml/4h）或急性肾衰需透析中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655具备至少1项或以上者重症肺炎（美国标准）主要标准有创性机械通气脓毒性休克，须使用血管升压类药物次要标准呼吸频率≥30次/minPaO2/FiO2≤250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN≥20mg/dL）白细胞减少（白细胞计数＜4000/mm3）血小板减少（血小板计数＜100000/mm3）低体温低血压，须进行积极的液体复苏具备主要标准1条或次要标准3条肺炎链球菌耐药状况全球肺炎球菌对青霉素和大环内酯抗生素的耐药状况第1个数字表示青霉素耐药率，第2个数字示大环内酯抗生素耐药率Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:780–788美国PRSP分离率的变化趋势2.617.89.514.112.117.421.512.718.515.705101520253035%PenicillinResistance1991-1992年1994-1995年1997-1998年1999-2000年2002-2003I:0.12mg/L≤MIC≤1mg/LR:MIC≥2mg/LThornsberryC,etal.JAC.1999;44:749–759.SahmDF,etal.AAC.2001;45:1037-1042.DoernGV,etal.ClinInfectDis2005;41:139–1482005.9-2006.9我国9家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性0102030405060708090100北京协和医院北京医院北京-301广州上海-RJ上海-ZH武汉沈阳杭州AllPenSPenIPenR青霉素耐药与年龄有关(2005年，9家医院）0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%=56-17=18PSSPPISPPRSP0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%=56-17=18PSSPPISPPRSP亚洲各地肺炎链球菌的红霉素耐药情况(ANSORP,98.1-99.3)国家或地区菌株数中介率(I,%)耐药率（R，%）韩国991.077.8斯里兰卡1185.110.2越南1043.887.5新加坡44054.1泰国2043.432.8中国大陆1003.071.0马来西亚86011.4印度9800菲律宾10000LeeNY,etal.CID,2001;32:1463各地肺炎链球菌的红霉素耐药情况RegionalprevalenceoferythromycinresistanceamongStreptococcuspneumoniaeisolatescollectedduringYears3–5ofthePROTEKTstudy.(Year3,2001–2002;Year4,2002–2003;Year5,2003–2004).Fuller.J.D，McGeer.A，LowD.E，etalEurJClinMicrobiolInfectDis(2005)24:780–788CAP的经验性治疗经验性抗菌药物选药依据CAP最可能的致病菌本地或本院细菌耐药动态抗菌药物PK/PD如半衰期、组织浓度等是否已用过抗菌药物，无效的原因是否存在免疫功能低下，有无肝、肾功能减退我国对CAP诊断的分层Ⅰ组青壮年、无基础疾病患者门诊Ⅱ组老年人或有基础疾病患者可能住院Ⅲ组需要住院患者Ⅳ组重症患者（中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志，1999,22:199）需住院治疗的CAP以下情况之一，尤其是≥2项者，建议住院治疗年龄65岁存在基础疾病或相关因素：COPD；糖尿病；慢性心、肾功能不全；易发生误吸；近1年因CAP住院；精神病；脾切除，酗酒；营养不良体温≥40℃或35℃；呼吸30/min；心率120/min；动脉收缩压90mmHg；意识障碍；存在肺外感染，如败血症等WBC20×109/L或4×109/L或PMN1x109/L；PaO260mmHg;PaO2/FiO2300或PaCO250mmHg;肾功不全;Hb90g/L；Alb25g/L；血培养阳性或DIC证据；X片显示大于2叶，出现空洞，扩散或胸水。中华结核和呼吸杂志2006；29（10）651-655门诊病人•既往健康，无多重耐药肺炎链球菌（DRSP）感染危险因素的：阿奇霉素（强烈推荐，证据级别I级）•有合并疾病、免疫抑制状态或免疫抑制药物应用或3个月内应用过抗生素*或有其他DRSP感染的危险因素•呼吸喹诺酮（强烈推荐，证据级别I级）•ß-内酰胺类+大环内酯类（强烈推荐，证据级别I级）•在大环内酯类高耐药性(MIC≥16μg/ml)肺炎链球菌感染率较高25%)的地区,无合并症患者,也可考虑使用以上第2条中所列举的可选药物(适度推荐,Ⅲ级证据)。MandellLA,etal.ClinicalInfectiousDiseases.2007;44:S27-S72CAP经验性抗菌治疗——非ICU住院者病人/病原体首选备选住院（非ICU）伴危险因素或合并症（COPD，肺炎史，糖尿病等）莫西沙星或左氟沙星或加替沙星头孢曲松＋阿奇霉素护理院获得性CAP（G-B如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌可能性增加）头孢曲松＋阿奇霉素头孢曲松＋多西环素或莫西沙星（左氟沙星、加替沙星）ClinicalInfectiousDiseases2007;44:S27–72•β内酰胺类(头孢噻肟、头孢曲松或舒他西林)+阿奇霉素(Ⅱ级证据)或•β内酰胺类+呼吸氟喹诺酮类(强烈推荐,Ⅰ级证据)青霉素过敏者，推荐使用氟喹诺酮类或氨曲南ClinicalInfectiou