颌骨囊肿-(2)

颌骨囊肿王小龙颌骨囊肿颌骨囊肿是颌骨最多见的非肿瘤性占位性病变，明显高于其他骨骼的囊肿发生率。根据囊肿组织来源不同，通常可分为牙源性囊肿、非牙源性囊肿（发育性囊肿）2种。牙源性囊肿占颌骨囊肿的90%左右。牙源性囊肿牙源性囊肿指囊肿的发生与牙齿及成牙组织有关，为病理性囊腔，大多数囊肿的包膜内都衬以上皮组织，囊肿内为黄色清亮的液体，有的可有胆固醇结晶。多见于20岁左右青年，性别差异不明显。牙源性囊肿主要症状：缓慢发展的颌骨膨隆变形，颜面不对称。有的囊肿由于长期压迫骨质，可引起颌骨皮质变薄，扪之有乒乓球样弹性感;若皮质吸收，则囊肿可突向面部，触之柔软有波动。当囊肿合并感染时，出现疼痛及面部软组织肿胀，有的还可形成瘘口，向外流出脓液。牙源性囊肿牙源性囊肿根据囊肿发生的时期和结构不同，又可分成几种类型，每种囊肿各有其特点，但有些类型的囊肿在影像上仍然不易区分。牙根囊肿滤泡囊肿和含牙囊肿角化囊肿牙源性钙化囊肿牙根囊肿也称根尖周围囊肿，为颌骨囊肿中最常见者，位于龋齿牙根的尖端，少数亦可位于牙根的侧旁。病因为龋齿使牙根感染牙髓坏死，根尖形成肉芽肿或脓肿，肉芽肿中心坏死液化，牙周膜残余上皮增生形成囊肿。牙根囊肿上颌骨多于下颌骨，体积通常较小，直径1cm上下。可发生于任何年龄，以成年人多见。牙根囊肿牙根囊肿:平片显示为病牙根尖端及侧旁的类圆形单房透光影，多数较小，在1cm左右。边缘规整，可有硬化增白，若合并感染时边缘可模糊。囊肿位于上颌骨者囊肿可突入上颌窦内，位于下颌骨者很少波及下颌骨升支，牙根一般不移位，也无侵蚀破坏。牙根囊肿滤泡囊肿和含牙囊肿*在牙硬组织形成前后发生的囊肿，滤泡囊肿发生较早，不含有牙齿；而含牙囊肿因含有牙齿而得名。*最多见于上颌骨前牙区以及下颌骨臼齿的第三磨牙区，均为好发阻生齿的部位。滤泡囊肿和含牙囊肿囊肿多含有牙齿的牙冠，牙齿多为埋伏齿，相应部位牙齿缺失，有的可为额外牙齿。囊肿内牙齿经常移位，如上颌骨含牙囊肿多突入上颌窦，牙齿位于囊肿的内上份;而下颌骨含牙囊肿多向后蔓延至下颌角，牙齿可位于囊肿的前下方或后下方。少数含牙囊肿也可为额外牙，局部牙齿数目正常。滤泡囊肿:平片显示为颌骨内类圆形透光区，密度均匀，边缘光整清晰。含牙囊肿：早期平片显示未萌出的牙冠间隙增宽，随着囊肿增大可见单房或多房类圆形透光区，边缘清晰，周围绕以骨质反应性白线。囊肿内含有牙齿，一般只有一个，牙冠在囊内，牙根在囊外，有此征象即可明确诊断。牙齿亦可推向牙槽的远处或囊肿紧贴于牙冠的侧缘，囊肿增大时牙齿亦可向侧方推移。典型含牙囊肿角化囊肿来自牙板及其残牙，多见于下颌骨磨牙区、升支及上颌后部。多为单房囊肿，少数可为多房，可以含有或不含有牙齿。特点是常为上、下颌骨多发囊肿，囊内含有黄白色片状角化物。囊肿可在骨松质内蔓延，沿颌骨长轴发展。囊肿上皮常有卫星灶，导致手术后囊肿容易复发。*角化囊肿及牙骨质钙化囊肿：有时都可以表现为颌骨内边界清楚的类圆形透光区，密度均一，影像上不易与其他囊肿区别，若为上、下颌骨多发囊肿，可考虑为角化囊肿。*诊断有赖于其组织学特征而不能根据部位与X线表现(即含牙囊肿和牙根囊肿组织学上可能为角化囊肿)下颌骨底部单囊状低密度影，边缘光滑，牙根吸收不明显右上颌窦外侧壁沿解剖外形膨大，窦壁骨质变薄，窦腔密度减低左下颌骨底部类圆形低密度区，边界清晰，边缘规则，病区内见多个小牙堆积成的团块状高密度影，左下颌第四牙移位。*双侧上下颌骨多发的密度减低区，边界清晰，各个单囊内有牙体包含其中，双侧上颌第三磨牙分别移位致双侧上颌结节上方，周围为囊性低密度影包饶牙源性钙化囊肿*牙源性钙化囊肿又称Gorlin氏囊肿、囊肿性角化瘤,是一种少见的良性牙源性囊肿。*较少见，多见于第一磨牙区，囊肿内可见有大小不等的钙化物，但有的钙化颗粒仅存在于上皮细胞内，影像上不能发现。*一般表现为颌骨膨胀，其内见类圆形囊性密度区，边缘清楚，颌骨皮质变薄，囊肿周围松质骨多无改变。有的囊肿占据整个下颌骨升支，颌骨明显膨隆，皮质均匀变薄，虽可有压迫吸收，但无切迹。*含牙囊肿*残留牙根囊肿颌骨含牙囊肿*右上颌骨牙源性囊肿*右上颌骨牙源性囊肿非牙源性囊肿是由胚胎发育过程中残留的上皮发展而来，故亦称非牙源性外胚叶上皮囊肿球上颌囊肿发生于上颌侧切牙与尖牙之间，牙常被排挤而移位。X线片上显示囊肿阴影在牙根之间，而不在根尖部位。牙无龋坏变色，牙髓均有活力。鼻腭囊肿位于切牙管内或附近（来自切牙管残余上皮）。X线片上可见到切牙管扩大的囊肿阴影。正中囊肿位于切牙孔之后，腭中缝的任何部位。X线片上可见缝间有圆形囊肿阴影。亦可发生于下颌正中线处。鼻唇囊肿位于上唇底和鼻前庭内。可能来自鼻泪管上皮残余。囊肿在骨质的表面。X线片上骨质无破坏现象。在口腔前庭外侧可扪出囊肿的存在。临床表现1.颌骨进行性无痛性肿大，进展缓慢，多无自觉症状。2.较大者扪诊有乒乓球样压弹感。3.常有牙的病变（根端囊肿）或缺牙。4.穿刺抽出草黄色液体，镜下可见胆固醇结晶。角化囊肿（颌骨囊肿的一种类型）的囊液为乳白色角化物或皮脂样物。鉴别诊断牙源性囊肿是临床较多见的囊肿，以滤泡囊肿、含牙囊肿及根尖囊肿为主，滤泡囊肿为单纯性囊腔，含牙囊肿特点为囊肿内含有牙齿，囊肿可增大突入上颌窦、面部或口腔内；根尖囊肿位于病牙根处，通常较小。牙源性囊肿一般根据临床和平片即可诊断，但有时还需和上颌骨的其他肿瘤相鉴别:鉴别诊断*造釉细胞瘤是最常见的颌骨牙源性肿瘤，好发于下颌骨磨牙区，单房或多房，数目大小不一，边缘分叶状，是与牙源性囊肿鉴别的主要依据，早期很难发现，较大时可引起颌骨膨大畸形，病区牙齿松动脱落。影像检查表现为颌骨类圆形分叶状囊状透光区，可有颌骨膨大畸形，肿瘤附近正常牙齿推移或根尖切削。鉴别诊断*上颌骨骨巨细胞瘤*临床相对少见。一般以20岁以下的青年女性多见。平片见肿瘤呈典型泡沫状或蜂房样透亮阴影，边缘模糊，无硬化缘。病程较长者可呈均一透明区，边缘可有粗短的骨嵴，邻近牙齿位置不正或脱失。治疗颌骨囊肿的治疗，除年龄因素外，囊肿发生的部位也决定手术方法的选择。囊肿位于上颌骨或下颌骨，前部或后部，中线或两侧，都应分别采取不同的方法予以处理。囊肿大小不一样也应采取不同方法。治疗根尖感染引起的小型囊肿可采取以下方法进行治疗：如为死髓牙引起，可将病源牙作根管治疗，充填后作囊肿摘除，或在术中充填，同时作根尖切除。创口可予以缝合，一般均可获得一期愈合。如为残根引起，可拔除残根，扩大拔牙创齿槽窝，将囊肿摘除或刮净，拔牙创予以缝合，也可获得一期愈合。治疗腭前部或中线的裂隙囊肿，如切牙管囊肿，鼻腭囊肿或正中囊肿的治疗。一次囊肿摘除，剥离囊膜时极易穿通鼻底，形成口鼻漏，最好不作囊肿摘除，而作半切除开放手术。即将囊肿突出或未突出口腔的囊肿壁，连同表面的腭黏膜切除，其鼻腔面不予切除。术后于进食后冲洗囊腔即可，一般术后3～6个月，即可长平，囊膜色泽与腭黏膜相似，毋需再次切除。治疗中、大型颌骨囊肿患者：（原则最大程度地保护颌骨的形态和功能）尤其是老年人。因截骨范围较大，手术比较复杂，术后易导致面部畸形，老年人难以承受大型手术等特点，所以多主张先采用囊肿开窗减压术，缩小病变范围，恢复颌骨外形，根据开窗术后的具体情况选择合适治疗方案。谢谢！