-肿瘤免疫治疗临床应用及进展

教学目的与要求熟悉肿瘤免疫治疗的策略和方法认识免疫治疗在肿瘤综合治疗中的地位和作用了解肿瘤免疫治疗的最新进展一、肿瘤的免疫治疗基本原理：提高肿瘤抗原免疫原性，激发和增强机体抗肿瘤免疫应答，提高肿瘤对抗瘤免疫效应的敏感性，在体内外诱生肿瘤特异性效应细胞和分子等。抗肿瘤免疫治疗包括主动免疫治疗、被动免疫治疗。1、干扰素1）I型干扰素：由单核巨噬细胞、病毒诱导的成纤维细胞、转化的B细胞产生种类：IFN-α、IFN-β、IFN-δ、IFN-ε等作用：抑制肿瘤细胞周期、诱导细胞凋亡调节免疫反应感染肿瘤血管生成其它作用：抗病毒2）II型干扰素：由活化的T细胞、原始的Th0细胞和NK细胞产生种类：IFN-γ作用:激活巨噬细胞、NK细胞等直接杀伤癌细胞延长细胞周期、抑制肿瘤细胞的生长和增殖促进MHC-I、II类分子和抗原递呈细胞尚共刺激分子的表达在干扰素的调节下，IFN-γ可诱导Th0向Th1分化，抑制向Th2分化，增强细胞免疫和CTL的杀伤活性临床药物：基因工程产品，已国产化。干扰灵、赛若金、因特芬、派罗欣。。。。。（一）细胞因子治疗适应症：干扰素主要用于治疗晚期毛细胞白血病、肾癌、黑色素瘤、kaposi肉瘤、慢性粒细胞性白血病和中低度恶性非霍奇金淋巴瘤，其他曾用于骨肉瘤、乳腺癌、多发性骨髓瘤、头颈部癌和膀胱癌等。对慢性乙、丙型肝炎也有效。用法：第1周300万单位，皮下注射，每周2～3次，第2周每次加到500～600万单位，第3周加到900～1000万单位连续6周，共8周为1疗程。干扰素亦可局部注射（瘤周浸润）、腔内注射（癌性胸腹腔积液）或膀胱内灌注。毒副作用：高剂量干扰素具有一般生物制剂的反应即发热、流感样症状，肌肉酸痛等，其次是轻度骨髓抑制。一般对肝肾功能无影响，少数有转氨酶、血肌酐升高。2、白细胞介素-2（IL-2)来源：主要由激活的T淋巴细胞分泌和表达，此外NK、转化的B细胞和LAK细胞也可产生作用：①促进T细胞增殖及相应的细胞因子分泌②刺激NK生长并增强其杀细胞活性③诱导LAK、NK、TIL扩增及细胞因子的分泌④促进B细胞分化、增殖和产生抗体⑤参与机体的炎症反应、抗肿瘤免疫反应和移植排斥反应临床药物：基因工程IL-2欣吉尔、德路生、远策欣。。。。适应症：用于肾细胞癌、黑色素瘤、乳腺癌、膀胱癌、肝癌、直肠癌、淋巴瘤、肺癌等恶性肿瘤的治疗。用于癌性胸腹水的控制。用于手术后、放疗及化疗后的肿瘤治疗，可增强机体免疫功能。也用于自身免疫性疾病和病毒性、细菌性疾病的治疗，如乙肝、结核病。用法：1）胸腹腔注射100-200万IU/次，每周1-2次，2-4周为一疗程。2）局部注射根据癌灶大小决定剂量，每次每个病灶不少于610万IU，隔日1次，4周为一疗程。3）皮下注射60-100万IU/m3，每日1次，每周5次，4周为一疗程。4）静脉滴注40-80万IUIU/m3，每日1次，缓慢滴注，每周5次，4周为一疗程。毒副作用：治疗中常见副反应为发热、寒战、乏力、恶心、轻度食欲下降等。其他少见的副反应包括局部反应、皮疹、血压下降、水潴留、转氨酶升高等。这些副反应多为轻度、易耐受，停药后可自行缓解。必要时可给与消炎痛或给予升压等措施对症处理。3、IL-12主要是由抗原呈递细胞（如单核巨噬细胞、树突细胞及B淋巴细胞产生）作用：①诱导Th0分化为Th1，增强细胞免疫应答②促进NK、T细胞增殖，诱导LAK、TIL产生，并增强上述细胞的杀伤功能③诱导Th1、NK分泌IFN-γ④促进巨噬细胞分泌一氧化氮，杀伤肿瘤细胞⑤抑制肿瘤血管的生成⑥增强肿瘤细胞表达MHC-III类分子，提高肿瘤细胞对免疫效应细胞的易感性⑦增加抗原递呈细胞对肿瘤抗原的递呈功能动物试验：应用基因工程技术，将IL-12基因导入肿瘤细胞、树突细胞、成纤维细胞等，制成肿瘤疫苗，使IL-12在局部分泌，诱发机体的抗肿瘤免疫。临床试验：重组人(rHu)IL-12治疗慢性乙型肝炎，效应与剂量相关，但较大剂量较易有不良反应，IL-12能恢复由实体瘤转移患者PBMC获得的NK细胞活性，IL－12还能增强毛细胞白血病患者NK细胞活性，IL-12抗肿瘤作用4、IL-4主要由活化的T淋巴细胞（特别是Th2细胞）产生。作用：⑴促进休止期的B细胞活化，促进B细胞分泌IgE，增加B细胞的抗原递呈功能，促进体液免疫应答。⑵维持胸腺细胞和活化T细胞的生长，诱导Th2产生，抑制Th1分泌细胞因子。⑶诱导NK细胞增殖。⑷激活巨噬细胞，促进其抗原递呈和杀伤肿瘤细胞的作用。⑸诱导外周血单个核细胞分泌M-CSF和G-CSF，增强中性粒细胞介导的吞噬、杀伤功能和抗体依赖性细胞介导的细胞毒效应（ADCC）应用：主要用于DC细胞的诱导、扩增。5、肿瘤坏死因子TNF1）TNF-α：主要来源于LPS、细菌DNA等抗原分子激活的单核巨噬细胞、其它细胞如T淋巴细胞、B淋巴细胞等产生的。作用：①影响免疫反应过程②影响非免疫细胞③促进细胞因子分泌④调控细胞凋亡⑤全身反应2）TNF-β：主要由Th1、CD8＋T细胞和早期的B细胞产生作用：是炎症过程的重要组成成分6、集落刺激因子是一种低分子量糖蛋白，能够在体内外选择性刺激造血干细胞增生、分化成某一谱系的细胞分类：G-CSF,M-CSF,GM-CSF,IL-3,EPO,SCF7、胸腺素分为αβ两族作用：1）具有免疫增强作用，可促进T细胞、NK、LAK等细胞的增殖及杀伤活性2）参与细胞骨架的形成，通过对肌动蛋白的调节，参与某些肿瘤的转移（二）肿瘤的主动免疫治疗应用肿瘤抗原或模拟肿瘤抗原的疫苗刺激机体免疫系统，激发或增强机体的抗肿瘤特异性免疫应答，阻止肿瘤生长、扩散和复发。肿瘤疫苗肿瘤疫苗与传统疫苗在概念上不同，它主要不是用于肿瘤的预防，而是通过瘤苗的接种来刺激机体对肿瘤的免疫应答来治疗肿瘤。该法应用的前提是肿瘤抗原能刺激机体产生免疫反应。对手术后清除微小转移瘤灶和隐匿瘤、预防肿瘤转移和复发有较好的效果。1、肿瘤细胞疫苗即通过自体肿瘤细胞粗提取物，经物理化学或生物手段处理后抑制其生长能力，保持其免疫原性，需加入佐剂如卡介苗等以增强免疫原性。2、肿瘤基因工程疫苗肿瘤基因工程疫苗通过基因重组技术，将目的基因导入受体细胞而制备的疫苗。2、肿瘤基因工程疫苗1)、提高机体抗肿瘤能力将外源基因导入免疫细胞，其表达产物作用于免疫细胞，促进免疫细胞生长、分化，从而提高机体的抗肿瘤能力。目前研究较多的是细胞因子基因的转导，如IL-2、IL-4、IL-6、IL-12、IL-15、IL-18、IFN-γ以及GM-CSF等。实验显示，在各种细胞因子中，以GM－CSF基因修饰的肿瘤细胞疫苗效果最好，这与其诱导DC成熟有关。2)、增强肿瘤免疫原性通过表达肿瘤所缺乏的某些分子，以增强其免疫原性。如将B7基因导入具有肿瘤抗原的肿瘤细胞，不仅能恢复肿瘤特异性免疫反应，也可增强IL-2的抗瘤活性。一些肿瘤相关抗原（TAA）基因的转导研究，显示也可以增强其免疫原性，如CEA、AFP、gp100、MART-1。3)、基因产物直接杀伤瘤细胞如TNF基因导入肿瘤细胞可使局部持续分泌TNF、从而直接杀伤肿瘤细胞。3、肽疫苗8-10个氨基酸的多肽是T细胞识别的基础肽疫苗主要包括以下二种：1）、癌基因、抑癌基因突变肽疫苗目前已合成的p21-K-Ras-125突变肽、EGFRvIII突变肽和Her2/neu肽等。2）、病毒相关疫苗如EB病毒与鼻咽癌、Burkitt淋巴瘤，HBV与肝癌，人类T细胞白血病病毒与成人T细胞白血病。Oncophage®(Vitespen)通过加工、纯化自体肿瘤细胞的gp96等热休克蛋白HSP，获得大量肿瘤抗原。一项III期临床研究中728肾癌术后随机分为观察组和治疗组结果：复发率观察组治疗组P值全部27.3%25.0%0.384I+II期27.0%15.2%0.056III+IV27.5%32.0%0.686中危患者*30.9%16.3%0.004中危患者*:I/II期低分化/III期高分化俄罗斯2008-4-9批准Oncophage用于中危肾癌的辅助治疗。Lancet.2008(9633):1454、核酸疫苗核酸疫苗是由能引起保护性免疫反应的抗原基因片段及其载体构建而成。包括DNA疫苗和RNA疫苗。4、核酸疫苗5、抗独特型抗体疫苗肿瘤抗原可诱导抗体(Ab1)产生，该抗体可变区的独特型决定簇具有免疫源性，可诱导抗体Ab2产生，称为抗独特性抗体。也是一种抗抗体。在这些Ab2中，有的可模拟原来的抗原结构诱导抗原的特异性免疫反应，可作为肿瘤疫苗应用。这种疫苗的特点是，它既不是天然抗原的本身，也不是人工合成的抗原自身，而是抗原本身的“摸拟物”，当用这种疫苗接种时，机体虽然没有直接接触抗原，却能产生对相应抗原的免疫应答具有抗原放大效应已进入Ⅱ、Ⅲ期临床的抗独特型抗体：卵巢癌相关抗原CA125的独特型疫苗：AcA125黑色素瘤的独特性疫苗：BEC2、TriGem等淋巴瘤的独特性疫苗：Id-KLH乳腺癌的独特性疫苗：1E10结直肠癌的独特性疫苗：105AD76、树突状细胞（DC）疫苗肿瘤抗原属于内源性抗原，机体主要依靠CTL免疫应答杀伤肿瘤细胞。但肿瘤细胞表面的MHC-抗原肽段复合物表达水平低，需要经体内抗原提呈细胞加工、处理，提供诱导T细胞活化的第二信号，才能激发肿瘤特异性CTL的产生。由于DC在诱导体液免疫应答和细胞免疫应答中的重要功能，目前认为，DC在启动抗肿瘤免疫的抗原呈递中发挥重要作用。Dendriticcellsconnectinnateimmunityandadaptiveimmunity人DC至少有三条来自于不同前体细胞的发育途径：1）CD34+细胞分化为DC2）外周血单核细胞分化为DC3）淋巴样DC前体细胞分化途径临床应用—治疗恶性淋巴瘤肿瘤抗原可以基因、多肽、蛋白、甚至完整细胞的形式负荷给DC，因此DC疫苗的制备明显比基因修饰的肿瘤细胞疫苗容易，因而促进了DC疫苗进入临床试验。1996美国斯坦福大学的Hsu等首先采用抗独特型抗体负荷的DC疫苗治疗了4例B细胞型淋巴瘤，3例获部分缓解。抗原冲击DC治疗乳腺癌（I/II期临床）病人：高表达HER2的转移性乳腺癌病人16例方法：HER500冲击的自体APC2×108to5×109，二周一次，共三次。副作用：主要为寒战和发热，没有3-4级的毒副反应结果：12个可评价的病人，1例PR结论：HER500冲击的自体DC使用安全，有一定疗效，但效率仍不够高。J.W.Kylstra,etal.ASCO2003治疗转移性肾癌（I/II期临床）病人：转移性肾癌15例方法：肿瘤细胞溶解物冲击的DC3.95×106淋巴结内注射副作用：无明显的毒副作用结果：7例进展，7例稳定，1例部分退缩(14.4×106细胞)结论：肿瘤细胞溶解物冲击的DC，即使在有大负荷肿瘤时也有效，在大剂量使用时更有效，无毒副作用。MartenA,etal.CancerImmunolImmunother.2002PROVENGE®(sipuleucel-T)Provenge是PA2024(GM-CSF和PAP的融合蛋白)与自身树突状细胞孵育后获得的自体DC细胞疫苗。III期研究设计:127例无症状激素治疗无效的转移性前列腺癌患者，以2:1比例接受sipuleucel-T(2周1次，连续3次)或安慰剂治疗，3月后曲线分离。JClinOncol.2006:3089DCVax-Brain患者DC细胞经自体肿瘤细胞刺激后获得。胶质瘤手术联合放化疗的MS为14.6个月，TTP为6.9个月。NEnglJMed,2005:987I期和I/II期研究中发现胶质瘤经DCVax-Brain治疗后（皮下注射）后，3年存活率为53%，95%的患者MS超过14.6个月，TTP超过6.9个月。基于上述研究结果，瑞士批准该疫苗上市。目前II期临床研究正在进行中。由于大多数肿瘤抗原未被识别，因此肿瘤细胞溶解物负荷的DC疫苗可