医疗质量百日提升活动组织实施方案及细则

“医疗质量百日提升活动”组织实施方案医疗质量百日提升活动组织实施分三大内容和三个阶段完成。三大内容即是医院文化、优质服务、诊疗质量，三个阶段即是动员、查纠、整改阶段。以下为各阶段组织实施方案：一、动员阶段（7月）：宣传动员、学习讨论、提高认识。（一）活动方案：详细制订可操作性强的医疗质量百日提升活动方案，三大内容分别由党办和人力资源部、客服中心、医教部负责制订活动实施细则。（二）动员形式：1、全院动员大会（院周会上动员，要求各科传达到位）；2、科室座谈会（责任挂钩责任人到各科开展）；3、全院质控员会议（明确各科质控员职责待遇，要求配合医院做好医疗质量百日提升活动并与责任挂钩）。（三）组织落实：1、成立医疗质量百日提升活动领导小组及下设办公室（以下简称“质提办”），负责组织活动方案实施；（一）领导小组组长：马显力副组长：吴修信成员：李春兰、陈小凯、许汉标、何小慧、朱伟东（二）质提办主任：罗伟民副主任：李瑞林、李淑兰成员：杨海康、刘仁莲、简希尧2、成立各科活动小组（由科主任、护士长、学科带头人、质控员组成），负责组织活动方案的具体实施，并写好个人及科室学习总结按时上交质提办。各科活动小组见下表：序号科室科主任（负责人）学科带头人护士长质控员1内一区吴峰罗雯霏陈必达2内二区马松炎利旭辉石云陈宇宁3内三区钟思干李桂平刘贤珍陈爱文4内四区黄志勇倪玉娥罗伟军5内五区李立新邬奇志曾永青6儿科龚先明黄海忠严雪珍黄海忠7外一区黄荣辉崔日珍吴道宏邹燕鹏8骨外一区贾培征张燕青曾思平李林枝黄远源9骨外二区谭志宏叶文珊万汉森10外三区杨伟忠夏惠敬张东江11外四区余永强李彩珠余永强12五官科周灵邹凤胡健美严景辉13妇科王筑盛晓艳黎秀梅陈醇渊产科江碧薇曹萌芳黄晓涓14麻醉科魏训科梁雪景李玉忠15急诊科刘子永骆彪胡运源方虹16检验科杨海胡惠军周晓云17功能科马晓芹冯娟18放射科骆佳凌云志凌云志19ICU钟耀区林惠青吴思仿20药学叶立新袁学文黄慧青21康复科李旅萍李俊滔22一门诊李绪娴黄时浩黄小辉23二门诊卢漫芳张丽梅3、各科挂钩责任人：按本方案要求履行职责。见下表：序号科室第一责任人(科负责人)负责人责任领导备注1内一区吴峰罗伟民何小慧2内二区马松炎简希尧许汉标3内三区钟思干李绪娴李春兰4内四区黄志勇李瑞林杨海康5内五区李立新叶立新陈小凯6儿科龚先明简希尧吴修信7外一区黄荣辉朱伟东许汉标含乳腺8骨外一区贾培征张燕青商风英何小慧9骨外二区谭志宏王海燕刘仁莲10外三区杨伟忠叶立新张燕青11外四区余永强商风英张燕青12五官科周灵郭建兵张燕青13妇科王筑盛晓艳王海燕吴修信14产科江碧薇14麻醉科魏训科朱伟东刘仁莲15急诊科刘子永罗伟民吴修信16检验科杨海李绪娴杨海康17功能科马晓芹王冬生李春兰18放射科骆佳郭建兵杨海康19ICU钟耀区李淑兰刘仁莲含血透20药学叶立新王冬生陈小凯21康复科李旅萍蔡瑞强陈小凯22一门诊李绪娴林必聪李春兰23二门诊卢漫芳蔡瑞强何小慧（四）阶段考核：1、考核办法：（1）由质提办对个人及科室学习总结进行评分；（2）由各挂钩责任人根据科室座谈会各科发言情况进行评分；（3）制作“医疗质量百日提升活动方案”重点内容考卷，要求人人考核，并进行评分。2、考核细则和标准由质提办负责。二、查纠阶段（8月）：认真查纠、制订整改方案，三大内容均要涉及，分别由党办和人力资源部、客服中心、医教部负责制订本阶段要求：（一）各科开展自查自纠：1、挂钩责任人到科室座谈，指导如何开展自查自纠；2、各科认真进行自查自纠，并写好个人及科室总结上交质提办。（二）各科开展互查互纠：由质提办制订时间安排表，各科活动小组进行互查互纠，并写好总结上交质提办。（三）各科挂钩责任人深入科室进行检查，了解掌握科室的存在问题，并做好总结。（四）根据科室自查自纠和各科互查互纠内容，结合挂钩责任人检查情况，详细制订各科整改方案。（五）阶段考核：1、考核办法（1）对各科自查自纠个人及科室总结进行评分；（2）各科互查互纠总结进行评分；（3）制作“整改方案”考卷，要求人人考核并进行评分。2、考核细则及标准由质提办负责制订。三、整改阶段（9月）：落实整改方案、做好活动总结，分别由党办和人力资源部、客服中心、医教部负责制订三大内容整改要求：（一）各科活动小组负责组织落实整改方案，并做好整改总结；（二）各科活动小组进行交叉检查整改方案落实情况；（三）各科挂钩责任人进行交叉检查整改方案落实情况；（四）阶段考核：1、考核办法（1）各科整改总结进行评分；（2）各科活动小组进行交叉检查评分；（3）各科挂钩责任人进行交叉检查评分；（4）根据各科整改期间表现，由质提办进行评分。2、考核细则及标准由质提办负责制订。四、综合培训提高（7至9月）：整个活动期间穿插三大内容各类培训考核、学习讲座等多种形式作为提高手段，要求每项培训必须人人考核过关，并进行评分。五、活动总结评价（10月）：活动总结评价由质提办负责做好医疗质量百日提升活动的总结，对各科及个人均进行综合评价。六、评选及表彰（10至11月）：1、评选：根据活动的总结评价，结合民意测评，评选出各类优秀人员，评选办法和标准由质提办负责并组织评选工作。2、活动表彰：时间定于11月12日（白求恩纪念日）。（一）诊疗质量组织实施及考核细则（本内容占总考核得分60%）一、组织实施机构：质提办。具体医教部为主。二、提升对象：临床科室、公共科室、医技科室。三、诊疗质量提升主要项目：1、病历质量；2、诊断质量；3、治疗质量；4、核心制度执行质量；5、教学质量；6、医疗纠纷防范知识。见下表：序号提升项目提升做法责任人1病历质量1、加大力度做好病历日常质控工作，及时反馈、处罚；2、定期举办病历评比；3、组织学习新的病历书写规范。罗伟民2诊断质量1、查找最新诊断标准，规范诊断名称；2、强调诊断依据；3、避免过度检查；4、注重入出院诊断、病理临床诊断、手术前后诊断符合率、入院三日确诊率等诊断质量指标。朱伟东3治疗质量1、强调合理用药，特别是抗生素合理应用；2、注重治愈好转率、抢救成功率、无菌切口感染率、平均住院日、门急诊复诊率、麻醉满意率等治疗质量指标；3、强调专科专治。简希尧4核心制度执行质量1、严抓核心制度落实，与绩效挂钩；2、强调三级医师查房、会诊制度、请示报告制度等质量关键点的制度落实；3、建立医疗不良行为登记报告制度；4、建立医师等级考核制度，以加强医师管理。朱伟东5教学质量1、请上级教授示范教学查房；2、举行全院教学查房评比；3、创建教学医院。简希尧6医疗纠纷防范知识1、《侵权责任法》讲座；2、医疗纠纷案例分析；3、规范医疗知情同意书。罗伟民四、百日提升三个阶段主要诊疗质量活动安排：第一阶段：7月，以动员为主，穿插各类培训考核；第二阶段：8月，以查纠为主，穿插各类竞赛评比；第三阶段：9月，以整改为主，穿插各类检查评分；活动评选：10月，评选各类优秀科室及个人；活动表彰：11月，表彰各类优秀科室及个人。见下表：第一阶段主要活动安排（7月）序号活动内容完成时间责任人1诊疗质量科室座谈动员会7月30日前挂钩责任人2全院质控员会议7月30日前罗伟民3基础技能培训考核已完成简希尧4法律法规培训讲座已完成简希尧5实施临床路径已完成罗伟民6教学查房示范带教7月20日前简希尧7第二季度综合医疗质量评比已完成罗伟民8第二季度病历评比7月30日前罗伟民9急救技能竞赛7月24日何小慧朱伟东阶段总结评分8月10日前朱伟东第二阶段主要活动安排（8月）序号活动内容完成时间责任人1诊疗质量自查自纠座谈会8月15日前挂钩责任人2各科诊疗质量交叉检查8月20日前科活动小组3建立医疗不良行为登记报告制度8月10日前朱伟东4建立并执行医师等级考核制度8月20日前罗伟民5三级医师查房检查评比8月30日前朱伟东6新病历书写规范学习讲座8月25日前简希尧7制定各科诊疗质量整改方案8月30日前朱伟东8急救知识理论考试8月30日前简希尧9阶段总结评分9月10日前朱伟东第三阶段主要活动安排（9月）序号活动内容完成时间责任人1落实执行诊疗质量整改方案9月25日前各科主任2各科交叉检查整改情况并评分9月28日前科活动小组3各科挂钩责任人交叉检查并评分9月30日前挂钩责任人4教学查房质量检查评比9月25日前简希尧5第三季度综合医疗质量评比10月8日前罗伟民6第三季度病历评比10月6日前罗伟民7临床路径检查评分10月5日前罗伟民8医疗法律法规考试9月10日前简希尧9三基理论考试9月25日前简希尧10阶段总结评分10月10日前朱伟东活动总结评选及表彰（10月、11月）序号活动内容完成时间责任人1医疗质量百日提升优秀科室11月12日质提办2综合医疗质量奖11月12日罗伟民3优秀病历奖11月12日罗伟民4急救技能竞赛奖11月12日何小慧5急救技能考核奖11月12日简希尧（二）优质服务提升组织实施及考核细则（本内容占总考核得分20%）一、组织实施机构：质提办，具体以客服中心为主。二、提升对象：临床科室、公共科室、医技科室三、服务提升主要项目：1、对开展优质服务认识的提高2、仪容仪表的规范3、服务流程优化4、医疗行为的规范。见下表：序号提升项目提升办法责任人1认识提高1、组织动员大会，优质服务宣誓；2、医疗服务态度案例分析；3、优质服务格言展示；4、心得体会。李淑兰2仪容仪表规范1、制订岗位优质服务标准并组织学习；2、制订优质服务手册，人手一册；3、仪容仪表的培训；4、礼仪竞赛。李淑兰3服务流程优化1、举办服务流程优化学习班；2、以科为单位组织优质服务大讨论，找出服务流程弊端，进行流程改造。李淑兰4服务行为的规范1、举办服务行为知识讲座；2、定期督查科室医生服务行为，对不规范行为进行惩罚；4、每月评比优质服务明星。李淑兰四、百日提升三个阶段主要优质服务活动安排：第一阶段：7月，动员阶段，以动员宣传为主，穿插各种培训考核；第二阶段：8月，查纠阶段，以制订优质服务标准为主，改进服务流程，穿插礼仪培训及竞赛、流程改造培训；第三阶段：9月，整改阶段，以规范服务行为为主，穿插培训、检查、评比；评选活动：10月，评选出优质服务明星及科室。表彰活动：11月，表彰优质服务明星及科室。见下表：第一阶段主要活动安排（7月）序号活动内容完成时间责任人1优质服务动员宣誓活动已完成挂钩责任人、科主任2服务态度案例分析会已完成李淑兰3优质服务格言书写7月30日前挂钩责任人、科主任4心得体会7月30日前挂钩责任人、科主任5科室阶段总结8月5日挂钩责任人、科主任6抽查考核评比8月5日督查组长7阶段总结评分8月10日前李淑兰刘仁莲第二阶段主要活动安排（8月）序号活动内容完成时间责任人1组织优质服务大讨论已完成李淑兰2培训优质服务标准已完成李淑兰3发放优质服务手册已完成李淑兰4礼仪培训已完成李淑兰5礼仪竞赛8月30日前李淑兰6阶段总结评分9月10日前李淑兰刘仁莲第三阶段主要活动安排（9月）序号活动内容完成时间责任人1流程再造培训已完成李淑兰2针对服务弊端进行改造9月30日前挂钩责任人、科主任3规范医疗行为知识讲座9月20日前李淑兰4检查评比10月8日前督查组长5阶段总结评分10月10日前李淑兰刘仁莲活动总结及评选表彰(10、11月)序号活动内容完成时间责任人1优质服务明星科室评选11月12日前李淑兰2优质服务明星个人评选11月12日前李淑兰（三）文化建设组织实施及考核细则（本内容占总考核得分20%）一、组织实施机构：质提办。具体党办、人力资源部为主。二、提升对象：临床科室、公共科室、医技科室。三、文化建设提升主要项目：1、营造质量建设的良好氛围；2、医德医风明显加强；3、劳动纪律和组织纪律明显改善。见下表：序号提升项目提升做法责任人1营造质量建设的良好氛围1、组织观看《白求恩大夫》电影；2、组织学习《纪念白求恩》文章、《协和医事》书籍；3、伫立白求恩雕像并组织医生宣誓；4、医疗质量百日提升活动专题座谈会；5、撰写心得体会文章；6、举办演讲比赛。李瑞林2医德医风明显加强1、加强医务人员思想政治教育，树立正确的人生观、世界观和价值观；2、无收受“回扣”、“红包”、提成和其